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Alzheimer-Exkurs:

Gehirn und Geist in Gegenwart und Zukunft

Von Prof. Dr. med. Hans Förstl

Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München

Die Evolution der Demenz und ihre Diagnostik

Bonn (19. Juni 2008) – Vor einigen Tage staunte die Fachwelt über das Gehirn der ältesten Frau: 115 Jahre und kein Alzheimer! Bei genauem Hinsehen fanden sich jedoch sowohl Neurofibrillen, als auch Plaques, wenn auch in geringer Zahl. Dieser singuläre Kasus ist zweifelsfrei berichtenswert, denn für den überwiegenden Rest der Menschen in Westeuropa gilt weiterhin, dass das Rennen zwischen ansteigender Lebenserwartung einerseits und andererseits den neurodegenerativen, vaskulären und anderen Hirnveränderungen, die zu einer Demenz beitragen, noch lange laufen wird.

Hauptrisikofaktor für die Demenzen bleibt das Alter. Die Evolution hatte während der letzten paar 10.000 Jahre nur geringe Chancen, uns anhand von nicht mehr fortpflanzungsfähigen Hochaltrigen für die Herausforderungen unserer durch  Langlebigkeit geprägten Epoche zu präparieren. Dennoch waren die Demenzen als Charakteristikum der Greise auch im Altertum bekannt. Ptahhotep schrieb 2400 vor Chr.: „Die Gebrechlichkeit ist eingetreten, das Alter ist hinabgestiegen; Altersschwäche ist dazu gekommen, kindliche Schwäche manifestiert sich erneut; wer ihretwegen dahindöst, ist infantil … der Mund ist schweigsam, er kann nicht mehr reden. Das Herz lässt nach, es kann sich nicht an das Gestern erinnern … was das Alter dem Menschen antut – Übles in jeder Hinsicht!“

Es gibt wenig Grund anzunehmen, dass die Alters-assoziierten geistigen Gebrechen im Alten Ägypten durch grundsätzlich andere Veränderungen hervorgerufen waren, als in moderner Zeit. Während Ägypter den Geist im Herzen lokalisierten, lokalisieren wir die Kernprobleme der Demenz im Gehirn. Braak und Kollegen haben in vielen Arbeiten auf die systematische Entwicklung der Alzheimer-Veränderungen über viele Jahrzehnte eines Menschenlebens hingewiesen.

Der kontinuierlichen Entwicklung dieser Veränderungen entsprechend, darf in der modernen Neuropathologie keine qualitative Entscheidung zwischen „entweder Alzheimer oder nicht“ vorgenommen werden, sondern es kann allenfalls naturgetreu und sorgfältig die Wahrscheinlichkeit angegeben werden, dass eine Demenz durch Plaques und Neurofibrillen hervorgerufen wird.

Auf der Grundlage dieser Überlegungen zur Wahrscheinlichkeit einzelner Hirnveränderungen und der Komorbidität muss das diagnostische Herangehen an die Diagnostik der Demenzen durch folgende Grundgedanken geprägt werden:

• Wenn ein älterer Mensch unter einer Demenz leidet, leidet er mit höchster größter Wahrscheinlichkeit auch und vor allem unter den Folgen der Alzheimer-Veränderungen. Es ist vorwiegend die Frage zu beantworten, welche Hirnveränderungen bei dem Patienten sonst noch eine Rolle spielen?

• Welche körperlichen Erkrankungen hat der Patient zusätzlich, wie beeinträchtigen sie die Hirnfunktion und was kann man therapeutisch bewirken?

• Was kann im besonderen Ausnahmefall das Bild einer Demenz verursachen oder Alzheimer vortäuschen?

• Im nächsten Jahrzehnt werden uns sehr viel mehr Patienten beschäftigen, die sich im Vorfeld einer Demenz Sorgen machen, bei denen der Arzt bereits frühe klinische Hinweise auf eine Demenz objektivieren kann (z. B. Vergesslichkeit), deren Prognose aber weitgehend unklar bleibt. Dies ist das eine Dilemma: einen Verdacht und damit die „Alzheimer-Angst“ nicht ausräumen zu können. Das noch größere Dilemma besteht darin, auch bei triftigen biologischen Indizien für eine beginnende Demenz, noch keine kausalen Interventionen anbieten zu können. Diese Frühestdiagnose wird aber durch die neuen Kriterien von Dubois et al. (2007, Lancet Neurology) nahegelegt: 

Die lange Evolution der Grundlagen und die kurze Evolution der Symptome einer Demenz ließen einigen zeitlichen Spielraum für Interventionen. Hierzu gehören der Aufbau kognitiver Reserven, das Vermeiden direkter und indirekter zerebraler Schäden durch eine somatische Komorbidität und zuletzt die konsequente symptomatische Behandlung bei manifester Erkrankung.