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12. Bamberger Gespräche 2008

Harninkontinenz ‑ Gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede?

Einfluss des Geschlechts auf die Diagnostik der Harninkontinenz

Von Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher

Bamberg (13. September 2008) – Frauen und Männer unterscheiden sich nicht nur durch ihre Geschlechtsmerkmale, ihre Körper ticken insgesamt in vielen Bereichen ganz anders: diesbezüglich erforscht sind Atmung, Blut, Energieverbrauch, Fettstoffwechsel, Herz, Lunge, Stimmbänder oder der Wasserhaushalt.

Genderspezifische Unterschiede in der Harninkontinenz, bezüglich Prävalenz, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie wurden bisher wenig beachtet, obwohl sich die Prävalenz der Harninkontinenz bei Mann und Frau wesentlich unterscheidet und die verschiedenen Formen der Harninkontinenz bei Frau und Mann in sehr unterschiedlichem Ausmaß auftreten: reine Belastungsinkontinenz bei Frauen in 40 %, bei Männern in 5 %, reine Dranginkontinenz bei Frauen in 20 %, bei Männern in 85 %, gemischte Belastungs- /Dranginkontinenz bei Frauen in 40 %, bei Männern in 10 %, postmiktionelles Nachträufeln bei Männern in 67 %, bei Frauen nur in 16 %, nächtliche Inkontinenz bei Frauen in 4 %, bei Männern in 16 %. Zudem ist auch das diagnostische und therapeutische Procedere bei den beiden Geschlechtern unterschiedlich.

Dranginkontinenz

Die Basisdiagnostik bei Harninkontinenz ‑ gezielte Anamnese und klinische Untersuchung, Harnuntersuchung, Restharnprüfung, Blasentagebuch ‑ sind bei Frau und Mann ident. Die weiterführende spezielle Diagnostik ist jedoch bei Frau und Mann meist unterschiedlich.

Die Symptome der überaktiven Blase (Overactive Bladder = OAB) nehmen zwar bei Frau und Mann mit dem Alter zu, bei der Frau führt jedoch der imperative Harndrang weit häufiger zur Dranginkontinenz (OAB wet) als beim Mann, bei dem der imperative Drang vor allem Pollakisurie und Nykturie (OAB dry) verursacht.

Mitverantwortlich für die unterschiedliche Symptomatik sind unterschiedlich ausgeprägte Veränderungen

der Detrusorfunktion im Alter: so nimmt die funktionelle Blasenkapazität beim Mann deutlich mehr als bei der Frau ab und Restharn ist ebenfalls beim Mann häufiger als bei der Frau. Infolge einer effektiveren Öffnung des Schließmuskelapparates und der kürzeren Harnröhre urinieren Frauen meist mit geringerem Detrusordruck als Männer, auch der Harnröhrenverschlussdruck ist bei Frauen niedriger als beim Mann, bei dem die Prostata als „Stöpsel" Dranginkontinenz verhindern kann.

Auch hinsichtlich der Pathophysiologie der überaktiven Blase bestehen deutliche Unterschiede zwischen Mann und Frau, insbesondere was den erhöhten sensorischen Input als eine Möglichkeit für die Entstehung der überaktiven Blase anlangt: Östrogenmangel, chronisch rezidivierende Harnwegsinfektionen und Zystozele sind die häufigsten harnblasenbedingten lokalen Ursachen bei der Frau, beim Mann ist es in erster Linie die infravesikale Obstruktion durch eine vergrößerte Prostata. Auf diese unterschiedlichen Faktoren ist auch bei der Diagnostik zu achten.

Ergibt die Basisabklärung bei der Frau den dringendem Verdacht auf eine überaktive Blase mit oder ohne Dranginkontinenz, finden sich keine morphologischen Auffälligkeiten, wie eine ausgeprägte Zystozele, ist der Harn in Ordnung, relevanter Restharn nicht anzunehmen und spricht auch das Blasentagebuch für eine überaktive Blase, so besteht eine „unkomplizierte OAB". In diesem Fall kann die im allgemeinen ja konservative Behandlung begonnen werden.

Beim älteren Mann ist eine „unkomplizierte OAB" eher selten. Die Symptome der überaktiven Blase sind häufig mit einer gestörten Blasenentleerung kombiniert: beklagt ein Mann nicht nur Symptome der OAB sondern auch einen abgeschwächten Harnstrahl, ein deutliches postmiktionelles Nachträufeln sowie das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, so stellt sich die Frage, ob die Symptome der überaktiven Blase Folge einer infravesikalen Obstruktion sind oder ob es sich um zwei getrennte Entitäten handelt. Aus klinischen Studien wissen wir, dass bei Männern mit Symptomen der gestörten Blasenentleerung (Prostata) und Symptomen der überaktiven Blase Alpha-Rezeptorenblocker zwar die Miktionsleistung verbessern, in 60 % aber die Symptome der überaktiven Blase nicht beeinflussen können. Erst die zusätzliche Gabe eines Anticholinergikums bessert auch die Symptome der überaktiven Blase. Man muss daher annehmen, dass etwa bei der Hälfte dieser Männer die Symptome der überaktiven Blase Folge einer infravesikalen Obstruktion sind, jedoch bei der anderen Hälfte unabhängig davon entstehen. Irritative und obstruktive Symptome bei Männern mit Dranginkontinenz sind daher eine Indikation zur urologischen Untersuchung mit zunächst nicht‑invasiver Urodynamik, mit Uroflowmetrie und sonographischer Restharnbestimmung. Ist die Harnflusskurve deutlich pathologisch und besteht klinisch relevanter Restharn (über 30 % der funktionellen Blasenkapazität), so kann die Ursache dafür sowohl eine infravesikale Obstruktion als auch eine Detrusorschwäche oder eine Kombination von beiden sein. Eine Klärung bringt nur die Druck-Flussmessung.

Die Belastungsinkontinenz ist bei Frauen entweder durch eine Schwächung des Halteapparates der Harnröhre mit daraus folgender Hypermobilität oder durch eine intrinsische Schließmuskelschwäche bedingt. Häufig sind beide Ursachen in einem individuell unterschiedlichem Ausmaß vorhanden. Die Belastungsinkontinenz beim Mann entsteht fast immer iatrogen nach Eingriffen an der Prostata, insbesondere nach Operation oder Bestrahlung wegen eines Prostatakrebses: In 70 % handelt es sich dabei um eine Belastungsinkontinenz, bei 10 % um eine Dranginkontinenz und bei 20 % um eine Mischinkontinenz. War man bisher der Meinung, dass die Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie in erster Linie durch eine Verletzung des quergestreiften Sphinkters bzw. durch eine Schädigung der ihn versorgenden Nerven verursacht ist, so zeigen neuere Untersuchungen, dass auch beim Mann das nach unten Sinken der hinteren Harnröhre nach radikaler Prostatektomie eine entscheidende Rolle beim Auftreten einer postoperativen Harnbelastungsinkontinenz spielt.

Auch bei der Belastungsinkontinenz von Frau und Mann steht die Basisdiagnostik an erster Stelle, wobei klinisch ein sog. Stresstest im Liegen und im Stehen ebenso wie der Blasenelevationstest durchgeführt werden sollen. Ist eine konservative Therapie geplant, so ist bei „unkomplizierter Belastungsinkontinenz" der Frau sowie beim Mann mit postoperativer Belastungsinkontinenz innerhalb der ersten sechs Monate die Basisdiagnostik ausreichend, um eine konservative Therapie zu beginnen.

Plant man jedoch bei der Frau einen operativen Eingriff oder hält beim Mann die postoperative Harninkontinenz auch sechs Monate postoperativ unvermindert an, so ist eine weiterführende Diagnostik, insbesondere eine urodynamische Untersuchung inkl. Bildgebung, (videourodynamische Untersuchung) angezeigt. Beim Mann kann ein modifizierter Elevationstest deutliche Hinweise auf die zugrunde liegende Pathophysiologie geben: wenn durch Druck auf das Perineum ‑ parallel zum Verlauf der „hinteren" Harnröhre ‑ diese sich nach oben in das kleine Becken verlagert und dadurch der Kontinenzmechanismus aktiviert wird, so spricht dies dafür, dass eine postoperative Hypermobilität der hinteren Harnröhre vorliegt und dieser Mann von einer Anhebung der hinteren Harnröhre (männliches Transobturatorband) profitieren wird.

Die Überlaufinkontinenz kommt vor allem bei Männern, seltener bei Frauen vor. Die Diagnose kann aufgrund der Basisdiagnostik bzw. durch Palpation und Perkussion der Harnblase (wenn eine Sonographie nicht zur Verfügung steht) sowie durch Abkatheterisieren der übervollen Blase gestellt werden. Die Ursache kann entweder, sowohl beim Mann als auch bei der Frau, eine degenerative Blasenmuskelschwäche sein oder beim Mann ein erhöhter Blasenauslasswiderstand durch die vergrößerte Prostata oder bei der Frau ein Energieverlust des vom Detrusor aufgebauten Druckes in eine Zystozele.

Zusammenfassend führen Unterschiede in der Pathophysiologie der unterschiedlichen Inkontinenzformen bei Mann und Frau dazu, dass nach durchgeführter Basisdiagnostik bei den beiden Geschlechtern in unterschiedlichem Ausmaß weiterführende Untersuchungen indiziert sind. Dies betrifft sowohl die Harndrang-inkontinenz im Rahmen von Symptomen der überaktiven Blase als auch die Harnbelastungs-inkontinenz, ebenso wie die Oberlaufinkontinenz. Die unterschiedlichen Pathophysiologien der Harninkontinenz bei Frau und Mann bedingen eine unterschiedliche Diagnostik und letztlich auch unterschiedliche Therapiemaßnahmen.

Quelle: Pressekonferenz zum Thema „Harninkontinenz ‑ Gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede?“ anlässlich der 12. Bamberger Gespräche am 13.09.2008 in Bamberg (Fleishman Hillard).