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11. Bamberger Gespräche 2007

„Pharmakotherapie und Harninkontinenz: Im Spannungsfeld von Praxis und Forschung“

Urologische Probleme beim älteren Diabetiker – Wittener Diabeteserhebung

Von Prof. Dr. med. Ingo Füsgen

Bamberg (8. Septemberg 2008) – Urologische Probleme und Diabetes mellitus können voneinander völlig unabhängig als altersabhängige Erkrankungen auftreten. Sie können kommitierend (begleitend) vorliegen, aber sie können auch kombiniert sein. Diese Kombination „Urologische Probleme beim Diabetiker" wird weder in den gängigen urologischen Fachbüchern, noch in diabetologischen Ausführungen angesprochen. 2003 war Diabetes mellitus und Harninkontinenz ein Schwerpunkt der Bamberger Gespräche der Deutschen Kontinenz Gesellschaft. (1). Eine sich daraus ergebende Standortbestimmung bezüglich der diabetischen Zystopathie zeigte auf, dass der wissenschaftliche Kenntnisstand über die diabetische Zystopathie in Anbetracht der Prävalenz und volkswirtschaftlichen Bedeutung dieser Diabetes-komplikation immer noch überraschend unscharf ist (11). Insbesondere liegen im Hinblick auf irritative und obstruktive Probleme beim Älteren mit Diabetes Typ II keine entsprechenden Untersuchungen vor. In diesem Sinne wurde mit Unterstützung der Firma Pfleger unter der Leitung vom Kollegen Wiedemann die sogenannte „Wittener Diabeteserhebung" geplant und durchgeführt.

Methodik

In der Wittener Diabeteserhebung wurden 4.079 Patienten mit Diabetes Typ II beim Urologen und bei Hausärzten / hausärztlichen Internisten erfasst. Insgesamt überwogen die Frauen mit 51,4 %. 34,5 % der erfassten Patienten stammen aus urologischen und der Rest aus hausärztlich tätigen Praxen. Nicht überraschend war bei den Hausärzten der Frauenanteil mit 58,6 % deutlich höher gegenüber den Urologen, wo der erfasste Patiententinnenanteil nur 37,7 % betrug. Den Ärzten wurde ein Fragenkatalog mit 8 Bereichen vorgelegt, die der neben den allgemeinen Patientendaten zum Diabetes mellitus, Daten zu den Komplikationen, zu urologischen Problemen, zur Multimorbidität, zur Medikation und zur Einschätzung der klinischen Diagnose einer Inkontinenz enthielt (Tab. 1).

Tab. 1: Fragebogenbereiche:

• Patientendaten,
• Daten Diabetes mellitus Typ,
• Diabetische Komplikationen,
• Multimorbidität,
• Comedikation,
• Symptome des unteren Harntrakts (Art, Häufigkeit, Dauer),
• Klinische Diagnose der Inkontinenz,
• Vorgesehener Therapieplan.

Ergebnisse

Die Masse der Diabetes 11‑Patienten in der urologischen aber auch in der hausärztlichen Praxis befinden sich im Alter zwischen 60 und 80 Jahren. Das Durchschnittsalter beträgt 67,4 Jahre. Die erhobenen Daten zeigten dazu auf, dass zwischen den bei Urologen und Hausärzten erfassten Patienten kein entscheidender Unterschied bestand. Sowohl Alter, Körpergewicht, Diabetesdauer, HbA1C als auch Kreatinin waren vergleichbar. Auch die Diabetes‑Komplikationen machen deutlich, dass der von Diabetes Betroffene in der urologischen Behandlung keinen Unterschied in seinen Komplikationen gegenüber den in hausärztlicher Behandlung zeigte. Als einzige Ausnahme darf die erektile Dysfunktion gesehen werden, die im urologischen Bereich deutlich höher angesiedelt war (Tab 2).

Tab. 2: Diabetes – Komplikationen:

Tab. 3: Begleiterkrankungen:

Auch die Begleiterkrankungen zeigen ein ähnliches Muster bei den Urologen wie in der hausärztlichen Behandlung. Die teilweise bestehenden geringeren Zahlen bei den Urologen sind sicherlich darauf zurückzuführen, dass von urologischer Seite nicht eine gesamte internistisch/diabetologische klinische Erfassung durchgeführt wurde (Tab. 3). Im Hinblick auf irritative und obstruktive Symptome (LUTS) findet sich verständlicherweise beim Urologen eine höhere Anzahl von Betroffenen als in der hausärztlichen Behandlung. Erstaunlich hoch ist allerdings die Zahl mit 81,8 % Betroffener beim Urologen und auch die relativ hohe Anzahl von 60,7 % Betroffener beim Hausarzt. Wenn man alle Diabetes‑Patienten zusammen nimmt, sind bei den Männern 65,5 % und bei den Frauen 70,4 % mit LUTS betroffen, das bedeutet, dass im Durchschnitt ca. 68 % aller Diabetes‑Patienten irritative bzw. obstruktive Probleme haben. Im einzelnen finden sich die höchsten Zahlen bei der Pollakisurie und der Nykturie. Dies betrifft sowohl Frauen wie Männer. Bei Inkontinenz, Harndrang und Vorlagenverbrauch dominiert deutlich die Frau gegenüber den Männern (Abb. 1).

Abb. 1: Urologische Probleme im Einzelnen

Das Auftreten von urologischen Problemen scheint in gewissem Maße von der bestehenden Zeitdauer des Diabetes und dem Alter der Patienten abzuhängen. Gewicht, HbA1C und Nierenfunktion dürften dabei keine Rolle zu spielen. Die Betroffenen Männer mit LUTS waren im Schnitt 6 Jahre älter und litten 2 Jahre länger an Diabetes. Eine ähnliche Konstellation findet sich bei den Frauen (mit LUTS 6 Jahre älter und 2 Jahre länger Diabetes). Deutlich wird in der Wittener Diabeteserhebung auch, dass dreiviertel der mit urologischen Problemen betroffenen Diabetiker gleichzeitig auch unter einer anderen Diabetes‑Komplikation leiden.

Die Einschätzung der Urologen und Hausärzte im Hinblick auf die bestehende Inkontinenz macht deutlich, dass die Hausärzte in höherem Maße eine Mischinkontinenz diagnostizieren als die Urologen (97,2 % versus 24,3 % beim Urologen). Die Überlaufinkontinenz spielt bei beiden Fachgebieten nur eine beschränkte Rolle mit 3,5 % beim Urologen und 6,6 % beim Hausarzt. Erwartungsgemäß kommt der Inkontinenz bei überaktiver Blase mit 53,9 % beim Urologen und 32,4 % beim Hausarzt eine besondere Rolle zu.

Diskussion

Urologische Symptome wie z. B. Inkontinenz findet sich häufig im Alter und sind meist komplexer Natur. Der allgemeine Gesundheitszustand der älteren Personen ist dabei ein besonderer Risikofaktor für das Auftreten von urologischen Symptomen (6.). Jüngste Untersuchungen zeigen, dass das metabolische Syndrom mit Hypertonie, Adipositas, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes, sowie funktionelle Störungen ‑ wie wir sie häufig im Alter finden ‑ wichtige Risikofaktoren für das Auftreten von urologischen Problemen beim älteren Patienten sind (8, 9, 10). Bereits in der „Pflegeerhebung" 1996 konnte am Beispiel der Inkontinenz bei älteren Patienten gezeigt werden, dass das Krankheitsbild Diabetes Typ II im besonderen Maße mit der Inkontinenz verbunden ist (2). 2004 wurden erstmals in die evidenzbasierten Diabetes­Leitlinien der Deutschen Diabetes‑Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie für „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes im Alter" auch urologische Probleme wie Harninkontinenz und Harnwegsinfekt aufgenommen (4). Allerdings wird hier auch deutlich, dass dieser Themenbereich noch einen großen wissenschaftlichen Nachholbedarf aufweist.

Dabei kommt dem Diabetes mellitus aufgrund seiner Altersabhängigkeit beim bestehenden demographischen Wandel in unserer Gesellschaft eine besondere Bedeutung zu. Von den 10 Millionen Diabetikern, die voraussichtlich im Jahr 2010 in Deutschland leben werden, werden mehr als 2/3 älter als 65 Jahre sein (12). Als klassische Alterskrankheit findet sich beim Diabetes mellitus die höchste Prävalenz zwischen dem 70. bis 80. Lebensjahr. Auch in der vorliegenden Untersuchung finden sich die größten Diabetikergruppen in der Praxis sowohl bei Männern als auch Frauen im Alter zwischen 60 bis 80 Jahre.

Im Vergleich zur Normalbevölkerung weisen diese Typ 11‑Diabetiker einen erheblich höheren Prozentsatz von urologischen Problemen auf, als aus Untersuchungen in der älteren Querschnittsbevölkerung deutlich wird. Im Gegensatz zur Untersuchung von Okamura und Mitarbeitern (7) bei der sich urologische Probleme bei im mittleren Alter von 68 Jahren bei Frauen in 36 % und bei Männern in 38 % fanden, zeigten sich in der vorliegenden Untersuchung urologische Probleme bei Frauen in 70,4 % und bei Männern in 65,5 % bei einem Durchschnittsalter von 67,4 Jahren. Nicht unerwartet finden sich Diabetiker mit urologischen Problemen, hier insbesondere LUTS, beim Urologen in deutlich höherem Ausmaß mit 81,8 % als mit 60,7 % in der hausärztlichen Behandlung.

Von großem Interesse ist für die Geriatrie natürlich die Drangsymptomatik und die Inkontinenz aufgrund einer überaktiven Blase. Denn diese Symptome beeinträchtigen in besonderer Weise die Lebensqualität der Älteren. Dabei müssen diese Symptome im Komplex mit anderen Diabetes‑Komplikationen gesehen werden. Pollakisurie, Nykturie, Inkontinenz aufgrund einer überaktiven Blase entweder allein oder in Kombination mit einer Belastungsinkontinenz sind die aufzugreifenden Probleme beim älteren Diabetiker. Die überaktive Blase entweder alleine oder in Kombination mit der Belastungsinkontinenz bildet die häufigste gestellte Diagnose mit fast 54 % allein und 24,3 % in Kombination beim Urologen und mit 32,4 % allein bzw. 97,2 % beim Hausarzt. Im Gegensatz dazu findet sich in der Normalbevölkerung ein Prozentsatz von 11,8 % überaktive Blase in der Epic‑Studie (5).

Die überaktive Blase ist konservativ in den meisten Fällen erfolgreich zu behandeln. Dabei kommt den Anticholinergika eine große Bedeutung zu. Herauszuheben aus der Gruppe dieser Anticholinergika für den einzelnen beim multimorbiden älteren Patienten, hier beim Diabetiker, ist Trospiumchlorid, weil im Gegensatz zu den tertiären Aminen bei diesen quartären Aminen die ZNS‑Störungen fehlen. Dazu kommt, dass Trospium Chlorid unverändert im Urin ausgeschieden wird und so noch einen direkten lokalen Effekt in der Blase bewirkt. Nicht unterschätzt werden darf noch dazu, dass Trospium Chlorid keine Interaktionsproblematik im Rahmen einer oft bestehenden Polypharmazie aufweist (8).

Urologische Symptome sollten beim Diabetiker unbedingt erfasst und behandelt werden. Drangsymptome und Inkontinenz führen beim Älteren oft zur willentlich reduzierten Flüssigkeitszufuhr, Exsikkose und Hyperglykämie (12). Flüssigkeitsreduzierung verstärkt die Drangsymptomatik und die Hyperglykämie führt zur Harnflut und damit zur Inkontinenzverstärkung. Besondere Probleme bilden aber die häufig bei Diabetikern auftretenden Harnwegsinfekte, die wiederum eine Stoffwechselverschlechterung nach sich ziehen (3). Aus den genannten Gründen muss gefordert werden, dass die urologischen Probleme beim Diabetikes mit in die DMP­Diabetes mit aufgenommen werden müssen.

Literatur

1. Deutsche Kontinenz Gesellschaft: Diabetes und Harninkontinenz. Bamberger Gespräche 2003. Römerdruck Bamberg 2003

2. Füsgen I.: Multimorbidität und Harninkontinenz ‑ Pflege ‑ Erhebung. In: Multimorbidität und Harninkontinenz. Gesellschaft für Inkontinenzhilfe (Hrsg.) Römerdruck Bamberg 1996, 26‑33

3. Füsgen I.: Problemfeld Harninkontinenz und Diabetes mellitus. In: Diabetes mellitus und Harninkontinenz. Deutsche Kontinenzgesellschaft (Hrsg.) Römerdruck Bamberg 2003, 17‑29

4. Hader C., Beischer W., Braun A. et al.: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter ‑ Evidenzbasierte Leitlinie. Diabetes und Stoffwechsel 13 (2004), 31‑56

5. Irwin D. E., Milsom I., Hunskaar S., Reilly K., Kopp Z., Herschorn S. et al. Population­based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006

6. O’Donell P. D.: Geriatric population. In: The Overactive Bladder. Kreder K., Dmochowski R., (Hrsg.). Informa, Thomson Publishing, Andover Hampshire, 2007, 385­393

7. Okamura K., Nojiri Y., Yamamoto M., Kobayashi M., Okamoto Y., Yasui T.[Questionnaire survey an lower urinary tract symptoms (LUTS) for patients attending general practice clinics]. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2006 July; 43 (4): 498­504

8. Staskin D. R.: Trospium chloride. In: The Overactive Bladder. Kreder K., Dmochowski R. (Hrsg.) Informa, Thomson Publishing, Andover Hampshire, 2007, 189‑202

9. Sturum R.: The effects of obesity, smoking and problem drinking an chronic medical problems and health care costs. Health Affairs 21 (2002) 245‑253

10. Wan H., Sengupta M., Velkoff V. A. et al.: US Census Bureau, Current Population Reports, P 23‑209, 65+ in the United States: 2005. Washington DC: US Government Printing Office, 2005.

11. Wiedemann A., Meschede E., Füsgen I.: Die diabetische Zystopathie ‑ eine Standordbestimmung. EuroJGer 9 (2007) Suppl. 1, 5‑14

12. Zeyfang A.: Die Hochbetagten passen in kein Durchschnittskonzept. MMW­Fortschr. Med. 149 (2007) 29‑33