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Darm und Rheuma – Berührungspunkte in Diagnostik und Therapie

Prof. Dr. med. Markus Gaubitz, Münster

Köln (25. September 2009) – Zwischen Rheumaerkrankungen und dem Darm besteht ein vielschichtiges Beziehungsgeflecht. Drei Aspekte sollen näher besprochen werden.

I. Enteropathische Arthritis

Unter diesem Oberbegriff werden entzündliche Beteiligungen von Gelenken und Wirbelsäule bei intestinalen Erkrankungen zusammengefasst. An diese Assoziation sollte bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, Patienten mit einem Morbus Whipple und nach intestinalen Bypass-Operationen gedacht werden. Etwa 1/5 der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen leidet auch an Arthritiden der peripheren Gelenke oder des Achsenskelettes. Bei bis zu 60 % der Patienten mit einer diagnostizierten Spondyloarthritis kommt es zu Darmläsionen, am häufigsten im terminalen Ileum. Bei den peripheren Arthritiden unterscheidet man 2 Typen: der pauci- artikuläre Typ 1 bezieht bis zu 5 Gelenke ein und betrifft vor allen Dingen große Gelenke der unteren Extremität, er verläuft häufig akut und selbstlimitierend. Der polyartikuläre Typ 2 betrifft auch kleinere Gelenke,  ist symmetrisch und persistiert über Monate und Jahre, ist im Gegensatz zu Typ 1 nicht mit HLA-B 27 assoziiert und korreliert wenig mit der Aktivität der intestinalen Erkrankung. Dieser polyartikuläre Typ bedarf, ebenso wie die Sakroiliitis, oft einer dauerhaften eigenständigen Therapie.

II. Reaktive Arthritiden in der Folge gastrointestinaler Infektionen

Mit einer Latenzzeit von 1 bis 3 Wochen kommt es nach bakteriell verursachten gastrointestinalen Infekten in einem Prozentsatz zwischen 1 und 7 % der Patienten zu einer Mono-oder Oligo-Arthritis, bevorzugt der Gelenke der unteren Extremität. Der vorausgegangene Infekt ist häufig nicht erinnerlich und häufig auch ohne Diarrhoe verlaufen. Häufige Erreger sind Yersinien, Salmonellen, Campylobakter und Shigellen. Eine Stuhluntersuchung ist nur bei persistierend bestehenden Diarrhöen sinnvoll, auch serologische Untersuchungen sind von eingeschränktem Wert. Die Therapie besteht aus nicht- medikamentösen Maßnahmen, gegebenenfalls intraartikulärer Glukokortikoidgabe oder auch oraler Gabe von NSAR oder Glukokortikoiden. Eine Antibiotikatherapie verkürzt die Dauer der Arthritis nicht.

III. Darm und NSAR/Coxibe

Während die Nebenwirkungen der NSAR am oberen Gastrointestinaltrakt seit vielen Jahrzehnten bekannt sind, erhalten NSAR-induzierte Schäden am unteren Gastrointestinaltrakt erst in den letzten Jahren vermehrt Aufmerksamkeit. Es wurde – auch durch neuere Untersuchungsmöglichkeiten wie Kapsel-Endoskopie und Doppel-Ballon-Enteroskopie – deutlich, dass die Häufigkeit von Änderungen  am unteren Gastrointestinaltrakt ähnlich hoch ist wie am oberen GI-Trakt und im Gegensatz zu letztgenannten noch zunimmt. Es handelt sich hierbei überwiegend um Schleimhautläsionen, jedoch auch Membranbildungen. In der Pathophysiologie scheinen andere Aspekte als die Prostaglandin-Synthese-Hemmung eine bedeutsame Rolle zu spielen.

In den letzten Jahren wurden Hinweise publiziert, dass der Einsatz von selektiven Cox-2-Hemmern auch am unteren Gastrointestinaltrakt Vorteile aufweist gegenüber dem Einsatz von traditionellen NSAR, auch in Kombination mit Protonenpumpenhemmern. Es fehlen jedoch Untersuchungen, die kombiniert die Auswirkungen von NSAR/Coxiben sowohl auf den unteren wie oberen Gastrointestinaltrakt untersuchen. In Kürze werden die Ergebnisse einer großen Studie mit über 4.000 Probanden (CONDOR) vorliegen, die die Auswirkungen einer Celecoxib-Therapie versus einer Diclofenac und Omeprazol Therapie sowohl auf den oberen wie unteren Gastrointestinaltrakt untersucht.

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Prof. Dr. med. Markus Gaubitz – Keycharts:  DGRh_Gaubitz_Charts.pdf (1.06 MB)

Quelle: Symposium der Firma Pfizer zum Thema „Klinische Rheumatologie und pharmakologische Grundlagen – vom Molekül zur Kasuistik“ am 25.09.2009 in Köln (MCG Medical Consulting Group) (tB).