Bedeutung der Therapieziele bei Diabetes mellitus

 

Von Prof. Dr. med. Martin Pfohl

 

Wiesbaden (20. April 2009) – In Deutschland leiden ungefähr 6,5 Millionen Menschen an einem Diabetes mellitus. Sechs Prozent davon haben einen Typ-1-Diabetes, 94 % einen Typ-2-Diabetes. Prognosen gehen davon aus, dass die Prävalenz des Diabetes von heute 8 % bis zum Jahr 2020 auf ca. 9,5 % ansteigen wird. Daher ist die frühzeitige und effektive Behandlung der Grunderkrankung von größter gesundheitspolitischer und -ökonomischer Bedeutung. Aus der UKPDS und anderen großen Interventionsstudien geht hervor, dass durch eine gute Stoffwechselkontrolle die mikro- und makrovaskulären Folgeschäden des Diabetes mellitus reduziert werden können.

So führte in der UKPDS bei Typ-2-Diabetikern jeder Prozentpunkt HbA1c-Absenkung zu einer relativen Risikoreduktion für mikroangiopathische Folgeerkrankungen von 37 %, für diabetesbedingte Todesfälle von 21 % und für Myokardinfarkte von 14 %. Dieser Zusammenhang gilt für den therapeutisch relevanten HbA1c-Bereich von 5,5 % – 9,5 %. Die ACCORD-Studie hat aber zusätzlich gezeigt, dass insbesondere bei Diabetespatienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko Hypoglykämien bedrohlich sind und vermieden werden müssen. Primäres Therapieziel bei Diabetespatienten ist es daher, den HbA1c-Wert früh und durchgehend zu optimieren, ohne dabei Hypoglykämien auszulösen. In vielen Fällen ist hierzu der frühzeitige Beginn einer Insulintherapie notwendig. In den aktuellen internationalen und nationalen Leitlinien wird deshalb die Gabe eines Basalinsulins als effektivster und ausreichend validierter zweiter Schritt der Intervention vorgeschlagen, wenn Lebensstiländerung und Metformin alleine nicht mehr ausreichen, um den HbA1c-Wert kleiner 7 % bzw. 6,5 % zu halten.

 

Aus Patientensicht sind naturgemäß neben einer guten Diabeteseinstellung eine hohe Lebensqualität und eine möglichst geringe körperliche und psychische Belastung durch die Erkrankung vorrangig. Die genaue Bestimmung der Hypoglykämiefrequenz bei Typ-2-Diabetes ist unterschätzt, da die meisten mittelalt bis älter sind. Insofern gehen Symptome und Cognitive Dysfunktionen bei Älteren meist einher. Werden Typ-2-Diabetiker insulinbehandelt, so ist die Frequenz schwerer Hypoglykämien nahe der von Typ-1-Diabetikern. Zusätzlich muss man bedenken, dass gegenregulatorische Hormone vom Typ-2-Diabetiker schon bei höheren Glukosewerten ausgeschüttet werden als bei vergleichbaren Typ-1-Diabetikern ohne dass die Symptomatik verstärkt ist. Derzeit werden die HbA1c-Therapieziele bei Typ-2-Diabetes in Deutschland noch nicht ausreichend erreicht mehr als die Hälfte der behandelten Patienten hat einen HbA1c-Wert über 7 %.

 

Als typische Barrieren vor einer Insulintherapie und damit einer Stoffwechseloptimierung wurden Ängste vor Hypoglykämien und vor einer Überforderung durch komplexe Insulinregimes identifiziert. Aus der Angst vor Hypoglykämien heraus – die, einmal erlebt, sehr belastend für die Patienten sind – dosieren auch viele Patienten ihr Insulin zu niedrig. So gaben in einer Studie 19 % der Patienten an, aus Angst vor nächtlichen Hypoglykämien weniger als die vereinbarte Dosis des abendlichen NPH-Basalinsulins zu injizieren. Analoginsuline mit einem gleichmäßig flachen Wirkprofil ohne ausgeprägte Wirkgipfel wie das langwirksame Insulin glargin beugen Hypoglykämien wirksam vor. Eine MetaRegressionsanalyse von Insulin glargin versus NPH-Insulin belegte, dass das relative Risiko für bestätigte und schwere Hypoglykämien unter Insulin glargin um bis zu 35 % reduziert ist.

 

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Die größere Sicherheit von Insulin glargin mit der geringeren Hypoglykämiegefahr als mit NPH-Insulin, die bessere Dosiergenauigkeit aufgrund der fehlenden Notwendigkeit der Resuspension wie bei NPH-Insulin und die nur einmal täglich notwendige Injektion mit individuell festlegbarem Injektionszeitpunkt tragen entscheidend dazu bei, die Therapietreue und -zufriedenheit der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 deutlich zu erhöhen und so die Therapiezielwerte besser und auch langfristiger zu erreichen. Dies führt auch dazu, dass eine Basalinsulintherapie mit Insulin glargin längerfristig mit guter Stoffwechselkontrolle beibehalten werden kann, und dass eine Eskalation der Insulintherapie hin zu komplexen Insulinregimes erst später im Krankheitsverlauf notwendig wird.

 


 

Quelle: Pressekonferenz der Firma Sanofi-Aventis zum Thema „Wirtschaftlichkeit im Behandlungspfad Diabetes“ am 20.04.2009 in Wiesbaden, anlässlich des 115. Internistenkongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (Ogilvy Healthworld).

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