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Neuralrohrdefekte

Neubewertung von Folsäure und Folat

Prof. Dr. med. vet. Klaus Pietrzik

München (5. Juni 2008) – Folsäure hat in den letzten Jahren stark an Aufmerksamkeit gewonnen. Dennoch erhalten nur wenige Frauen im gebärfähigen Alter eine wirksame perikonzeptionelle Folsäurezufuhr. Kaum bekannt ist, dass Folsäure eine synthetische Verbindung ist, die im Gegensatz zu den Folaten als solche in der Natur nicht vorkommt. Folsäure muss bei der Resorption in der Mucosazelle und anschließend in der Leber erst in die eigentlich vitaminwirksamen Folatverbindungen überführt werden. 5-Methyl-Tetrahydrofolat (5-MTHF) stellt mit ca. 98 Prozent den quantitativ wichtigsten Metaboliten beim Menschen dar.

Ausreichende Folatzufuhr über Ernährung kaum möglich

Nahrungsfolat kommt in zahlreichen tierischen und pflanzlichen Lebensmitteln vor. Besonders folatreich sind Blattgemüse, Spinat, Salat, Spargel, Tomaten, Gurken sowie Getreide und Leber. Die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für Erwachsene empfohlene tägliche Nahrungsfolatzufuhr von 400 μg können die wenigsten Deutschen über ihre Ernährung abdecken. Hinzu kommt, dass es durch falsche Lagerung und die Zubereitung der Lebensmittel, beispielsweise durch Kochen, zu Verlusten des Folatgehaltes zwischen 30 und 90 Prozent kommen kann. Nach Angaben des Ernährungsberichtes aus dem Jahr 2004 (verfügbare Daten stammen aus 1998) beträgt die durchschnittliche tägliche Folatzufuhr bei Frauen 223 μg. Dies entspricht 56 Prozent der empfohlenen Zufuhr.

Folat unverzichtbar in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft stellt eine besonders kritische Phase der Folatversorgung dar, denn der Folatbedarf steigt infolge der Vergrößerung des Uterus, der Anlage der Plazenta, der Zunahme der mütterlichen Erythrozytenzahl sowie des embryonalen Wachstums – gemessen an den geltenden Zufuhrempfehlungen – um 50 Prozent an. Daher empfiehlt die DGE Schwangeren, 600 μg Nahrungsfolat pro Tag täglich aufzunehmen. Die Bedarfsdeckung ist auch bei guten Ernährungskenntnissen und der Aufnahme einer „ausgewogenen Mischkost“ nicht immer möglich, so dass die Empfehlung der Fachgesellschaften lautet, über das Nahrungsfolat hinaus synthetisch hergestellte Folsäure in Form von Supplementen zuzuführen. Allerdings muss die synthetische Folsäure noch in die biologisch aktive Folatverbindung 5-Methyltetrahydrofolat (5-MTHF) überführt werden.

Geringer Erythrozytenfolatspiegel als Risikofaktor für Neuralrohrdefekte

Zahlreiche Studienergebnisse der vergangenen Jahrzehnte bestätigen Zusammenhänge, dass eine ausreichende Folat-/Folsäureversorgung während der kritischen Phase des Neuralrohrschlusses (22. bis 28. Tag nach der Empfängnis) das Risiko für Neuralrohrdefekte (NRD) wie Spina bifida (offener Rücken) und Anenzephalie (fehlendes Schädeldach, „Froschkopf“) senken kann. Zur wirksamen Prävention eines Neuralrohrdefektes muss bereits vor der Schwangerschaft ein ausreichend hoher Erythrozytenfolatspiegel (EFS) aufgebaut werden. In einschlägigen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass zur optimalen NRD-Risikoreduktion ein EFS von über 906 nmol/L erforderlich ist. Für Deutschland berechnete Daten ergeben, dass 87 Prozent der Bevölkerung ein zwei- bis achtfach erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte haben, da sie Erythrozytenfolatkonzentrationen unter 906 nmol/l aufweisen.

Eine aktuelle Studie zeigt jedoch, dass bei der bisher empfohlenen Supplementierung von 400 μg Folsäure der präventiv wirksame EFS erst nach etwa drei Monaten erreicht wird. Dagegen wird bei einer täglichen Folsäuredosis von 800 μg dieser optimale Wert im Mittel schon nach vier Wochen erreicht.

Enzympolymorphismus als zusätzlicher Risikofaktor

Das Schlüsselenzym, das die Überführung von Folsäure in die biologisch aktive Folatverbindung 5-Methyltetrahydrofolat (5-MTHF) katalysiert, ist die 5,10-Methylentetrahydrofolatreduktase

(MTHFR). Eine Punktmutation an diesem Enzym ist bei homozygot Betroffenen mit einer um etwa 75 Prozent verminderten Enzymaktivität verbunden. Die Folge: Folsäure wird nicht vollständig in 5-Methyltetrahydrofolat überführt. Ist die Methylgruppe des 5-Methyltetrahydrofolats nicht in ausreichender Menge vorhanden, um Homocystein in Methionin umzuwandeln, steigt der Homocysteinspiegel und damit auch das Risiko für NRD.

Verschiedene Studien haben inzwischen gezeigt, dass Mütter von Kindern mit Neuralrohrdefekt signifikant häufiger homozygot sind und dass damit ein zweifach höherer Risikoanstieg für das Auftreten von NRD verbunden ist. Liegt diese Enzymvariante sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen vor, dann steigt das Risiko für Neuralrohrdefekte sogar um das Sechs- bis Siebenfache. Während zehn bis zwölf Prozent der Bevölkerung homozygote Merksmalsträger sind, sind 40 Prozent von der heterozygoten Form betroffen. Bei dieser Gruppe ist die Enzymaktivität um ca. 30 Prozent vermindert. Die Heterozygoten weisen ein leicht erhöhtes Risiko für NRD auf. Berücksichtigt man aber, dass die Zahl der heterozygoten Merkmalsträger circa viermal höher liegt als die der homozygot Betroffenen, relativiert sich die scheinbar geringere Bedeutung: Die absolute Zahl der NRD-Fälle bedingt durch homozygote Genträger dürfte in etwa der Zahl, die durch heterozygote Merkmalsträger ausgelöst werden, entsprechen. Somit ließe sich bei 50 Prozent der Bevölkerung durch Verabreichung der direkten Wirkform 5-MTHF die Folatversorgung optimal verbessern.

MTHFR-Genotyp-Bestimmung

Zur Diagnostik des MTHFR-Polymorphismus bedient man sich der PCR (Polymerase Chain Reaction). Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem spezifische Bausteine des genetischen Materials (Nukleinsäure-abschnitte auf dem das Gen des Enzyms MTHFR lokalisiert ist) isoliert werden (z.B. aus dem Zellkern von Lymphozyten). Nachfolgend wird in einer Art Kettenreaktion dieses Material angereichert und über eine spezielle Form der Elektrophorese wird die Wanderungsgeschwindigkeit der betreffenden Nukleinsäureabschnitte optisch dargestellt. Homocygote bzw. heterocygote Merkmalsträger können dabei von den Wildtypen unterschieden werden. Es handelt sich um ein relativ aufwendiges Verfahren, welches routinemäßig nur in molekularbiologischen Labors durchgeführt wird. Dem entsprechend ist der Durchschnittsverbraucher nicht darüber informiert über welche Enzymform er verfügt.

Supplementation mit der biologisch aktiven Folatform

Die synthetisch herstellbare, natürliche Folatform 5-MTHF in Form von Calcium Lmethylfolat (Metafolin®) wird jedoch enzymunabhängig verstoffwechselt und kann inzwischen in Ergänzung zu Folsäure für die Supplementation bei Kinderwunsch, in Schwangerschaft aber auch in der Stillzeit verwendet werden. In einer Studie wurden mit dieser Substanz signifikant höhere Erythrozytenfolatspiegel erreicht als mit Folsäure. Da nur die wenigsten Menschen wissen, ob bei ihnen ein Enzympolymorphismus vorliegt, bietet der Einsatz von 5-MTHF die Möglichkeit, das biologische Potential von Folat voll auszuschöpfen und eine breitenwirksame Prävention auch für den Bevölkerungsanteil (ca. 50 Prozent) zu erzielen, der von MTHFR-Polymorphismen in homozygoter oder heterozygoter Form betroffen ist. Daher bietet die natürliche Folatform 5-MTHF Sicherheit für alle Frauen.