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Testosteronsubstitutionstherapie bei Hypogonadismus nach Prostatakarzinom

Von Prof. Dr. Ulrich Wetterauer

Berlin (20. November 2008) – Mit den PDE-5-Inhibitoren liegen seit einigen Jahren Wirkstoffe vor, die in der Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) gute Ergebnisse liefern. Präklinische Hinweise auf eine Reversibilität von Fibrose und Atrophie der glatten Muskulatur im C. cavernosum nach regelmäßiger Gabe von PDE-5-Inhibitoren haben in der Vergangenheit die Frage aufgeworfen, ob diese Substanzen auch positive, „heilende“ Langzeiteffekte auf die ED haben. Die Ergebnisse der aktuellen RESTORE-Studie mit Vardenafil liefern jedoch keine Hinweise darauf.

Bei der steigenden Lebenserwartung unserer Gesellschaft sind immer mehr Männer von einem Testosteronmangel betroffen. Viele Studien haben gezeigt, dass eine Testosteron-substitution positive Effekte auf zahlreiche Organsysteme hat. Dies führte im letzten Jahr-zehnt zu einer deutlichen Ausweitung der Testosteronverschreibungen. Mögliche Einflüsse auf die Entwicklung von Prostataerkrankungen haben jedoch immer noch einen negativen Einfluss auf die Bereitschaft von Ärzten, hypogonadale Männer mit Testosteron zu substituieren. Insbesondere in Europa besteht nach wie vor die Angst, mit einer Testosteronsubstitution das Wachstum eines latenten Prostatakarzinoms zu fördern bzw. ein Prostatakarzinom zu induzieren.

Seit den Arbeiten von Huggins im Jahr 1941 ist bekannt, dass die Reduktion der Serum-testosteronwerte auf Kastrationsniveau den sauren Phosphatase- bzw. PSA-Spiegel reduziert und zur Regression eines bestehenden Prostatakarzinoms führt. Beweise für die Hypothese von Huggins, dass Testosteron zur Proliferation eines Prostatakarzinoms führt, sind jedoch nicht überzeugend.

Zahlreiche Studien der letzten Jahre konnten eindeutig zeigen, dass eine Testosteron-substitution bei Männern, die unter einem Altershypogonadismus leiden, nicht zu einer höheren Zahl neuer Prostatakrebserkrankungen führt, als in der Normalpopulation gesehen werden.

In der Phase stabiler Testosteronwerte wächst die Prostata nicht. Mit einem Abfall des bio-verfügbaren Testosterons ab dem 35. Lebensjahr kommt es zur Entwicklung einer benignen Prostatahyperplasie und zur Entstehung von Prostatakarzinomen, so dass sich die Frage aufdrängt, ob nicht beide Erkrankungen die Folge eines Testosteronmangels mit zunehmenden Alter sind. Das Paradoxon ist, dass einerseits ein Testosteronentzug zur Regression von Prostatakarzinomen führt, andererseits aber das Wachstum der benignen Hyperplasie und die Entstehung des Prostatakarzinoms von einem Abfall des freien Testosterons im Serum begleitet ist.

Zahlreiche prospektive Studien konnten zeigen, dass es bei Männern mit oder ohne Prostatakarzinom keinen Unterschied der medianen Testosteronspiegel gibt. Eine Metaanalyse von Eaton 1999 von acht prospektiven Studien ergab, dass die Serum-Testosteronspiegel keinen prädiktiven Wert für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms haben. Eine Studie von Severi 2006 an über 17.000 Männer mit einem follow-up von 8,7 Jahren zeigte ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen Steroidhormonen und Prostatakarzinomrisiko (Abbildung 1). Einen Zusammenhang zwischen niedrigen Testosteronspiegeln und einem High-Grade Prostatakarzinom wurde in den letzten Jahren mehrfach nachgegangen, wobei es Hinweise gibt, dass hypogonadale Männer ein potentiell höheres Risiko haben, ein wenig differenziertes Prostatakarzinom zu entwickeln und dass ein hypogonadaler Zustand mit einer schlechteren Prognose des Prostata-karzinoms korreliert. Niedrige Serumtestosteronwerte können somit ein Marker für mehr aggressive und mehr fortgeschrittene Karzinome sein. Wahrscheinlich ist dieser Zusammenhang darauf zurück zu führen, dass die PSA-Expression testosteronabhängig erfolgt und deshalb PSA als Marker zur Früherkennung des Prostatakarzinoms bei hypogonadalen Männern versagt.

Die bisher publizierten Studien lassen die Aussage zu, dass eine Testosteronsubstitution bei Hypogonadismus nicht mit einem erhöhten Risiko für ein Prostatakarzinom einhergeht (Abbildung 2). Calof publizierte 2005 eine Metaanalyse von 19 randomisierten Studien mit 651 substituierten Männern und 433 Kontrollen. Patienten unter einer Testosteron-substitution werden zwar 14 mal häufiger biopsiert, die Inzidenz der diagnostizierten Karzinome war jedoch in beiden Gruppen identisch. Eine Testosteronsubstitutions-therapie normalisiert die Serum-Androgenspiegel, scheint aber keinen Einfluss auf die Androgengewebespiegel in der Prostata und deren zelluläre Funktionen zu haben, wie Marks 2006 berichtete.

Zur Testosterontherapie nach kurativer Therapie eines Prostatakarzinoms bei Patienten mit Testosteronmangelsyndrom liegen nur kleine Serien mit kurzem follow-up vor. Zwei Studien zur Testosteronsubstitution nach radikaler Prostatektomie, eine nach Brachytherapie und eine nach perkutaner Strahlentherapie zeigen jedoch, dass die mit Testosteron behandelten Männer keine höhere Rezidivrate aufweisen.

Abb.1: Einfluss von Serum-Testosteronspiegeln auf das Risiko eines Prostatakarzinoms. 

Abb. 2: Testosteronsubstitution hypogonadaler Männer – Gesteigertes Risiko für Prostatakarzinome?

 Folien Referat Prof. Dr. Ulrich Wetterauer.pdf (759.93 KB)

Quelle: Pressekonferenz der Firma Bayer zum Thema „Männergesundheit, ED & Testosteron – Update & Diskussion“ am 20.11.2008 in Berlin (3K – Agentur für Kommunikation) (tB).