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Memantin bei Alzheimer Demenz

Prof. em. Dr. med. Eckart Rüther

Berlin (27. November 2009) – Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat drei Aufträge zur Bewertung der Antidementiva an unterschiedliche externe Experten vergeben. Das Fazit dieser Berichte ist, dass die Cholinesterase-Hemmer einen belegten Nutzen in den Zielgrößen Kognition und klinischer Gesamteindruck haben, Ginkgo biloba in den Zielgrößen Alltagsaktivitäten und klinischer Gesamteindruck. Dagegen wird Memantin der Nutzen bei der Therapie der moderaten bis schweren Alzheimer Demenz abgesprochen. Wie lässt sich das erklären?

Im Abschlussbericht von Memantin bestätigt das IQWiG die statistisch signifikante Überlegenheit von Memantin gegenüber Placebo in den Zielgrößen Kognition, Alltagsaktivitäten und klinischer Gesamteindruck. Zur möglichen Interpretation dieser Ergebnisse im Hinblick auf den Nutzen für den Patienten nennt das IQWiG zum einen Responderanalysen, die indikationsspezifisch definiert werden, zum anderen die Berechnung des Effektschätzers und dessen Bewertung mit Hilfe medizinischer Sachkenntnis.

Effektschätzer, z.B. Cohen’s d beschreibt rein statistisch die Unterschiede zwischen zwei Gruppen, wobei ein dimensionsloser Wert resultiert. Cohen weist ausdrücklich darauf hin, dass die Werte und Ihre Einordnungen rein intuitiv festgelegt sind („The values chosen had no more reliable a basis than my own intuition.“ Cohen, 1988). Das IQWiG schreibt in seinem Methodenpapier, dass Effektschätzer mit medizinischem Sachverstand zu interpretieren snid. Bei einer Interpretation des Nutzens muss auch berücksichtigt werden, dass es sich bei der Alzheimer Demenz um eine progrediente neurologische Erkrankung handelt. Ferner führt das IQWiG eine Relevanzgrenze ein, die sich wissenschaftlich kaum rechtfertigen lässt. Liegt eine berechnete Effektstärke und sein unteres Konfidenzintervall über der Relevanzgrenze, wird ein Nutzen als belegt angesehen. Liegt das untere Konfidenzintervall der Effektstärke auch nur teilweise unter der Relevanzgrenze gilt der Nutzen als nicht belegt. Das Besondere ist, dass dieses Vorgehen der Interpretation des Nutzens nur bei Memantin gewählt wurde, nicht aber bei den anderen Antidementiva, wie es jetzt auch der Rapid Report zu den Cholinesterase-Hemmern gezeigt hat. Hätte das IQWiG bei Memantin gleiche Maßstäbe angesetzt wie bei der Bewertung der anderen Antidementiva müsste auch für Memantin ein Nutzen attestiert werden.

Aus klinischer Sicht sind per se bei fortgeschrittener Demenz weniger ausgeprägte Effekte zu erwarten. Umso beeindruckender ist, dass die in den Studien belegten Effekte auch im klinischen Alltag zu beobachten sind. Die Therapie mit Memantin führt zu einer Verzögerung der Symptomatik. Der längere Erhalt von vorhandenen Fähigkeiten stellt für den Patienten einen eindeutigen Nutzen dar.

Bei der Behandlung der fortgeschrittenen Alzheimer Demenz steht die Stabilisierung des Krankheitszustandes im Vordergrund; also der Erhalt noch vorhandener Fähigkeiten und die Prävention der klinischen Verschlechterung. Dementsprechend liegen für Memantin Responderanalysen vor, die die gleichzeitige Verschlechterung in den drei Zielgrößen Kognition, Alltagsaktivitäten und klinischer Gesamteindruck untersuchten. Dabei zeigte sich, dass sich unter Placebo signifikant mehr Patienten verschlechterten als unter Memantin. Diese Unterschiede belegen unmittelbar den Nutzen von Memantin bei der Therapie der moderaten bis schweren Alzheimer.

Das IQWiG hat diese Responderanalysen nicht anerkannt, obwohl sie nicht nur das Therapieziel, sondern auch das ärztliche Handeln widerspiegeln, nämlich unterschiedliche Informationen zu einem Gesamteindruck zusammenzufassen, der dann zu einer Therapieentscheidung führt. Hier hat das IQWiG eine gegensätzliche Auffassung zur EMEA, die Responderanalysen ausdrücklich gefordert und auch anerkannt hat.

Der Nutzen von Memantin ist durch klinische Studien belegt, und er zeigt sich beim Patienten gerade im klinischen Alltag. Auch die unter Praxisbedingungen durchgeführten Studien zeigten den Vorteil einer Behandlung mit Memantin bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer Demenz. Und dieser Nutzen bezieht sich nicht nur auf die Wirksamkeit, sondern auch auf die Verträglichkeit von Memantin, was bei einer älteren, oftmals multi-morbiden Klientel von Bedeutung ist. 

Autor

Prof. em. Dr. med. Eckart Rüther

Wielingerstraße 8b

82340 Feldafing

Quelle: Satellitensymposium der Firma Lundbeck zum Thema „Faktor Zeit – seine Relevanz in der ZNS Therapie“ am 27.11.2009 in Berlin (tB).