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Pulmonal-arterielle Hypertonie bei angeborenen Herzfehlern

Sildenafil eröffnet Lebensperspektiven

Karlsruhe (11. Juli 2008) – Die Fortschritte der modernen Medizin haben es ermöglicht, dass heute immer mehr Patienten mit angeborenen Herzfehlern das Erwachsenenalter erreichen. Die Schattenseite der Therapieerfolge: Die Inzidenz der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) nimmt zu, denn kongenitale Vitien und Lungenhochdruck gehen häufig Hand in Hand. Die Behandlung mit dem PDE-5-Hemmer Sildenafil (Revatio®) besitzt das Potenzial, die Symptomatik und die Lebensqualität dieser Patienten zu verbessern, so die übereinstimmende Experten-Meinung auf dem Symposium „Bedeutung der Frühdiagnostik bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz“ anlässlich der 74. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK).

Morbidität und Mortalität von Patienten, die eine PAH aufgrund kongenitaler Vitien entwickeln, werden durch den jeweiligen Herzfehler bestimmt. Bei Patienten mit Eisenmenger-Syndrom besteht meist eine schwere Form der PAH, gekennzeichnet durch eine geringe körperliche Leistungsfähigkeit, eine verminderte Lebensqualität und eine niedrigere Lebenserwartung, erklärte Dr. Siegrun Mebus vom Deutschen Herzzentrum München. Neben der PAH beim Eisenmenger-Syndrom existieren Sonderformen, wie die unilaterale PAH oder die hämodynamisch relevante Erhöhung des Lungengefäßwiderstandes (PVR) bei dysfunktionalem oder fehlendem rechten Ventrikel. Therapieziele bei all diesen PAH-Formen sind die pulmonale Vasodilatation zur Verminderung der klinischen Rechtsherzsymptomatik sowie die Steigerung des pulmonalen Blutflusses und damit des systemischen Sauerstoffangebotes. Hierfür werden, ebenso wie bei der idiopathischen PAH, Endothelin-Rezeptorantagonisten und der Phosphodiesterase-5-(PDE-5-)Hemmer Sildenafil (Revatio®) sowie Prostanoide eingesetzt.

Sildenafil kann langfristig die körperliche Leistungsfähigkeit verbessern

Sildenafil führt über eine verbesserte NO-Verfügbarkeit zu einer gezielten Dilatation der arteriellen Lungengefäße und wirkt zudem antiproliferatorisch. Der PDE-5-Hemmer ist von der europäischen Zulassungsbehörde EMEA in einer Dosierung von 3 x täglich 20 mg zur Behandlung der PAH in der WHO-Funktionsklasse III zugelassen. In der Zulassungsstudie SUPER (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) mit 278 Patienten, verbesserte der Wirkstoff in Dosierungen von 3 x täglich 20, 40 oder 80 mg signifikant die körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zu Plazebo. Die 6-Minuten-Gehstrecke von Patienten, die 3 x 20 mg Sildenafil erhielten, verlängerte sich in zwölf Wochen um 45 m. Höhere Dosen wirkten nicht wesentlich besser. Knapp 40 % der mit Sildenafil behandelten Patienten verbesserten sich um mindestens eine NYHA-Klasse. Der pulmonale Widerstand nahm unter allen Dosierungen signifikant ab, wobei hämodynamische Vorteile bei der Höchstdosis zu erkennen waren. In der Verlängerung der SUPER-Studie, in der 259 Patienten mit 3 x 80 mg Sildenafil weiterbehandelt wurden, konnte die Verbesserung der Leistungsfähigkeit über zwölf Monate aufrechterhalten werden.

PAH bei angeborenen Herzfehlern: Sildenafil auf dem Prüfstand

Im Rahmen einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden (ab Woche 26 open-label), plazebokontrollierten Multicenter-Studie soll die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei Patienten mit Eisenmenger-Syndrom unter der Therapie mit Sildenafil nachgewiesen werden. Studienteilnehmer sind 80 Patienten mit unterschiedlichen angeborenen Herzfehlern und PAH. Die Studie ist Teil der Kompetenznetzstudie „Therapie der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) bei angeborenen Herzfehlern“. Ziel ist es, deutschlandweit standardisierte Therapien für Patienten mit Eisenmenger-Syndrom, postoperativer PAH und Fontan-Zirkulation zu etablieren.

Echokardiografie – wesentlich für Diagnostik und Verlaufskontrolle

Diagnostik und Verlaufskontrolle der PAH bei angeborenen Herzfehlern unterscheidet sich nicht vom Vorgehen bei erworbenen Herzerkrankungen. Die wichtigste nicht invasive Untersuchungsmethode sei die Echokardiografie, so Prof. Dr. Helmut Baumgartner, Münster. Zu den echokardiografischen Zeichen einer klinisch manifesten pulmonalen Hypertonie gehören dilatierte rechte Herzhöhlen (größer als linke Herzhöhlen; rechtsventrikulärer enddiastolischer Durchmesser > 35 mm), ein hypertropher rechter Ventrikel (freie RV-Wand > 5 mm) sowie ein abgeflachtes Ventrikelseptum ggf. mit paradoxer Septumkinetik. Folge der Rechtsherzbelastung kann eine dilatierte Vena cava inferior (VCI) mit vermindertem oder fehlendem inspiratorischem Kollaps sein. Auch ein Peri-

karderguss kann auftreten.

Quellen

Satellitensymposium der Pfizer Pharma anlässlich der 74. Jahrestagung der DGK „Bedeutung der Frühdiagnostik bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz“ am 27. März 2008 in Mannheim.