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Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)

Fachübergreifende, ambulante und stationäre Kooperation für eine optimale Patientenversorgung

Köln (22. September 2006) ‑ Trotz deutlicher wissenschaftlicher Fortschritte wird die Diagnose meist erst spät, d.h. im NYHAStadium III oder IV gestellt. „Dabei", so Dr. med. Jörg Winkler auf einer Pressekonferenz der Firma Actelion Pharmaceuticals Deutschland GmbH, „bestimmt der Schweregrad der PAH zum Zeitpunkt der Diagnosestellung die Gesamtprognose und das Ansprechen der Therapie wesentlich mit" (D’Alonzo et al 1991, Sitbon O et al 2002). Fachübergreifende Kooperationsstrukturen mit direktem Kontakt zu den PAH-Klinikzentren erweitern die Effizienz und Qualität der ambulanten PAH-Diagnostik. Zusätzlich muss der Ausbau von Therapiekonzepten und die Optimierung der Patientenbetreuung weiter vorangetrieben werden, so das Fazit des Fachpressegesprächs.

Trotz rasantem Fortschritt wird die Diagnose einer PAH bei vielen Patienten immer noch zu spät gestellt. Die Gründe für die späte Diagnosestellung sind in der unspezifischen Symptomatik zu suchen. Das Leitsymptom der PAH ist die Belastungsdyspnoe gefolgt von Synkopen und thorakalen Beschwerden. Auch wenn die Symptome zunächst relativ harmlos wirken, entspricht die Lebenserwartung von Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie der von Patienten mit fortgeschrittenen Karzinomerkrankungen, so dass eine effektive Therapie möglichst frühzeitig eingeleitet werden sollte. Bis vor wenigen Jahren existierte keine wirksame medikamentöse Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH). Mittlerweile sind drei Präparate zur Behand­lung der PAH zugelassen, unter anderem der orale duale Endo­thelin-Rezeptor-Antagonist Bosentan (Tracleer®), der als erstes Medikament gegen PAH die Zulassung erhielt. Er führt nach­weislich zu einer Progressionsverlangsamung und Prognosever­besserung und wird nach wie vor in allen Leitlinien als First‑line­Therapeutikum eingestuft.

Beste Patientenversorgung

Um die Forderung nach frühzeitiger Diagnosestellung und The­rapie verwirklichen zu können, braucht es mehr Wissen über die­se spezielle Erkrankung im ambulanten bzw. hausärztlichen Be­reich‑Wir müssen so weit kommen", fordert Dr. med. Jörg Wink­ler, Fachpraxis für Pneumologie / Allergologie, Leipzig, „dass je­der niedergelassene Kollege bei einer unklaren Belastungs­dyspnoe eben auch an eine mögliche PAH denkt und dann erste basisdiagnostische Schritte einleitet". Zur endgültigen Di­agnosestellung sowie bei der Auswahl der individuell optimalen Therapie ist allerdings die Vorstellung des Patienten in einem PH­-Zentrum weiterhin unabdingbar.

Ziel ist eine optimale stationäre und ambulante Kooperation

Eine Verzahnung von ambulanter und stationärer Betreuung ließe sich mit der Etablierung regionaler interdisziplinärer PH-­Qualitätsnetze mit direktem Kontakt zu den Klinikzentren verwirk­lichen. Damit könnte in Zukunft die Effizienz und Qualität der ambulanten PH-Diagnostik und Therapie erweitert werden. Winkler ist sich sicher, dass die optimale Vernetzung ambulanter und stationärer Versorgung sowie die enge Kooperation unterschiedlicher Fachdisziplinen in Zukunft eine bestmögliche Ver­sorgung von PAH-Patienten gewährleistet.

Kombinationstherapie ‑ die Zukunft der PAH-Therapie

Ist die Diagnose gesichert, stellt sich die Frage nach der geeig­neten Therapie. Seit Anfang der neunziger Jahre stehen Prosta­zykline für die Behandlung der PAH zur Verfügung. Es folgten der orale duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist Bosentan Anfang 2002 und der Phosphodiesterase-5-Inhibitor Sildenafil Anfang 2006. Für die Auswahl der geeigneten Therapie müssen neben der wissenschaftlichen Evidenz für den Einsatz eines Wirkprinzips auch die klinischen Daten zur Wirksamkeit in der Langzeitthera­pie sowie das Sicherheitsprofil berücksichtigt werden.

Prof. Dr. med. Marius M. Hoeper, Medizinische Hochschule Han­nover, stellte Behandlungskonzepte im Kontext internationaler Leitlinien vor. Die Evidenz‑basierten Leitlinien für die Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) gelten zunächst nur für Patienten mit PAH im funktionellem NYHA-Stadium III und IV, also ausdrücklich nicht für Patienten mit anderen Formen der pul­monalen Hypertonie.

Die Zukunft der PAH-Therapie sieht Hoeper in Analogie zu ande­ren chronischen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems zuneh­mend in einer Kombinationstherapie. Theoretisch ist jede der potenziell denkbaren Kombinationstherapien vielversprechend. Fragen wie nach den idealen Kombinationspartnern, dem op­timalen Zeitpunkt einer Kombinationstherapie und möglichen Interaktionen soll eine prospektive randomisierte Langzeitstudie (COMPASS-2) beantworten. „In Hannover", so Hoeper, „haben wir mit Bosentan als First-line-Therapeutikum gute Erfahrung ge­macht. In Fällen, wo dies allein nicht ausreicht, um die Behandlungsziele wie Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, Ver­besserung der Hämodynamik, Prognoseverbesserung und Ver­langsamung der Progression zu erreichen, kombinieren wir zu­nächst mit Sildenafil und erweitern bei Bedarf um Iloprost".

Bosentan / Tracleer®

Tracleer® (Bosentan) ist das erste in Europa zugelassene oral verfügbare Medi­kament, das für die Behandlung der PAH in der funktionellen Klasse III (für die USA auch Klasse IV) zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der Symptome zugelassen ist. Als oraler dualer Endothelin-Rezeptor-Antagonist beruht die Wirkung von Bosentan auf der Blockade der beiden Endothelin­Subrezeptoren ETA und ETB. Das Protein Endothelin-1 ist ein extrem potenter Vasokonstriktor, der von Endothelzellen synthetisiert und sezerniert wird. Dar­über hinaus stimuliert es die zelluläre Proliferation und die Fibrosierung. Bei PAH-Patienten findet man erhöhte Plasma‑Konzentrationen an Endothelin, die mit der Schwere der Erkrankung korrelieren. Darüber hinaus werden Endothe­lin‑Rezeptoren in der Lunge von PAH-Patienten überexprimiert. Heute weiß man, dass die Plasma‑Endothelin‑Konzentration ein Prädiktor für die Prognose der PAH ist. Eine erhöhte Konzentration ist mit einer erhöhten Mortalität asso­ziiert. Bosentan kann die Progression der Erkrankung verzögern, indem es va­sodilatierend sowie antiinflammatorisch, antihypertroph und antifibrotisch im Sinne eines Anti-Remodelling (Chen 1995, Park 1997) wirkt.