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Rezidivierende Synkopen und keine erkennbare Ursache?

„Kleinstes EKG der Welt“ ist den Ursachen auf der Spur – Arrhythmien des Herzens oft Übeltäter

Lünen (25. April 2014) – In Deutschland werden jährlich rund 160.000 Menschen wegen Bewusstlosigkeit ins Krankenhaus eingeliefert, meist mit Verletzungen(1). Wiederholen sich diese Ohnmachten, leben Patienten in ständiger Angst. Bleiben eine differenzierte Anamnese und Basisuntersuchungen befundlos, sieht die ESC Richtlinie zur Klärung einer Synkope ein EKG vor. „Wichtig ist die Identifikation der Patienten mit kardialen Synkopen, da diese ein doppelt so hohes Mortalitätsrisiko aufweisen im Vergleich zu anderen Entitäten“, erklärt Prof. Dr. Christian Perings, Facharzt für Kardiologie, Klinikum Lünen. Perings erläutert weiter, dass „ein nicht unerheblicher Anteil an Patienten mit wiederholten Synkopen kardiale Arrhythmien als ätiologisch ursächliches Problem aufweisen“.

Studien belegen hier den sinnvollen Einsatz von implantierbaren Herzmonitoren, um diagnostisch den Herzrhythmusstörungen schneller und im direkten Zusammenhang zum Symptom abklären zu können. Die Wahrscheinlichkeit einer sicheren Diagnose liegt hier beim Achtfachen im Vergleich zu Patienten ohne kontinuierliche Herzrhythmusaufzeichnung(2). Denn Synkopen treten in vielen Fällen unregelmäßig, spontan und kurz auf, nur bei 36 Prozent aller Patienten innerhalb eines Jahres erneut(3). Das macht die Diagnosefindung schwierig, zumal je nach Ausprägung der Betroffene auch nur ein Herzstolpern (Palpitationen) tatsächlich wahrnimmt oder sogar meint, er sei hingefallen oder ausgerutscht. Insbesondere ältere Patienten erinnern sich teilweise nicht an eine erlebte Synkope(4). Das „kleinste EKG der Welt“, der Reveal LINQ (Medtronic), ist ein implantierbarer Loop-Rekorder (ILR) mit drei Jahren Lebensdauer und mit einem Datenspeicher von einer Stunde ausgestattet.

Synkopen – Herausforderungen für Arzt und Technik, wenn Verdacht auf Arrhythmie besteht

Pathophysiologisch unterschiedet man Reflexsynkopen, orthostatische und die kardialen Synkopen. „So können kritische tachykarde- oder bradykarde Arrhythmien oder Asystolien zu Blutdruckabfällen führen, die eine cerebrale Minderperfusion verursachen und damit eine Synkope provozieren“, so Perings. Zur Ohnmacht, der Synkope, kommt es normalerweise dann, wenn das Gehirn nicht genug Blut und Sauerstoff erhält. „Kommt es nicht zu einer solch kritischen Blutdruckabnahme, spüren Patienten die Arrhythmien in aller Regel als unregelmäßigen, unangenehmen Herzschlag, sogenannte Palpitationen“, erklärt er weiter. Rasches, unvorhersehbares Eintreten mit anschließender meist vollständiger Erholung des Patienten kennzeichnen diese Formen der Herzrhythmusstörungen. Die grundsätzliche Synkopendiagnostik nach ESC Guidelines sieht zur Abklärung zunächst Basisuntersuchungen vor: nach einer körperlichen Untersuchung und Befragung sind dies im Wesentlichen die Blutdruckmessung und ein 12-Kanal-EKG. Holter-Monitoring, externe Ereignisrekorder, die Kipptischuntersuchung oder eine elektrophysiologische Untersuchung können zusätzlich durchgeführt werden. Diese Methoden jedoch nehmen einen Schnappschuss im Leben eines Synkopenpatienten auf.

Bis zu 38 bis 47 Prozent von Synkopen kommen selten vor und bleiben beim Einsatz konventioneller Tests ungeklärt(5). Die Ursachen können nicht identifiziert noch behandelt werden, was schlimmstenfalls zum Wiederauftreten der Synkope führt. Nach beispielsweise einem Rezidiv, Verdacht auf kardiale Arhythmien oder auch bei Hochrisikopatienten ohne klare Ursache für eine Synkope ist der unmittelbare Einsatz eines ILR nach ESC vorgesehen ( 1B-Indikationen).

Implantierbarer Loop-Rekorder „Reveal LINQ“: klein, unkompliziert, MRT-fähig und vielseitig

Das neuste ILR- Modell, der Reveal LINQ, ist um mehr als 80 Prozent kleiner als andere Modelle und nur ein Drittel so groß wie eine AAA-Batterie. Nach Implantation hat der Herzmonitor eine Batterielebensdauer von etwa drei Jahren und eine um 20 Prozent erweiterte Speicherkapazität zum Vorgänger Reveal XT. Zugelassen ist er von der FDA und hat in Deutschland die CE Kennzeichnung erhalten. Der Reval LINQ zeichnet kontinuierlich Herzrhythmusdaten auf, bis zu 59 Minuten können gespeichert und drahtlos per Telemetrie übertragen werden(6). So liefert er dem Arzt ein zuverlässiges Bild von der Herzaktivität des Patienten zu jedem Zeitpunkt und ermöglicht ihm eine Diagnosestellung und genaue Überwachung. Der Kliniker erhält diagnostische Berichte in übersichtlichen Reports wie Frequenzhistogrammen. „Hiermit ist es uns möglich, nur sporadisch auftretende Symptome wie Schwindel, Luftnot, Herzrasen, Ohnmacht unmittelbar zeitlich dem Herzrhythmus, via Aufzeichnung zuzuordnen“, so Prof. Perings. „Grundsätzlich bestehen keine Kontraindikationen gegen die Implantation des Systems. Dank technischer Weiterentwicklungen sind Patienten auch nicht von MRT- Untersuchungen ausgeschlossen“, so Perings weiter. Das Gerät muss in diesem Fall nicht entfernt werden, es ist eine uneingeschränkte Diagnostik möglich. Neben Synkopen, Palpitationen, Krampfanfällen, ventrikuläre Tachykardien, Verdacht auf Vorhofflimmern und beim Schlaganfall ist der Reveal LINQ auch vor oder nach Ablationen indiziert. „Ist die Patientenarrhythmielast, als Ausgangsbefund, erhoben, dient sie nach der Ablation zur Objektivierung des therapeutischen Erfolges. So kann der sogenannte Vorhofflimmer-Burden durch die kontinuierliche EKG-Aufzeichnung nach der Ablation, mit dem vor der Ablation verglichen werden“. Dies hält Prof. Perings für einen Vorteil, wie auch zukünftig Episoden ausschließen zu können und medikamentöse Therapien anpassen und deren Wirkung auf den Herzrhythmus überwachen zu können.

Erste praktische Erfahrungen und positives Feedback von Patienten

„Seit Februar dieses Jahres haben wir über 30 solcher Systeme an unserer Klinik implantiert, am meisten bei Patienten mit kryptogenen Schlaganfällen und auch einige mit wiederholten, unklaren Synkopen. Dabei hat die Akzeptanz des Herzmonitors patientenseitig aufgrund der geringen Größe und des geringen Implantationsaufwands deutlich zugenommen. Sicherheit verschafft die Telemetrie den Patienten durch schnelle Reaktionsmöglichkeiten des Arztes“, resümiert Prof. Perings die letzten Monate. Der ILR wird unter örtlicher Narkose, mit einem Schnitt von ca. einem Zentimeter unter die Haut geschoben.

Es ist keine Naht nötig. Der Eingriff ist leicht in einer kurzen Schulung für Ärzte erlernbar. Die Kosten des Eingriffs werden durch das DRG-System abgebildet und von den zuständigen Krankenkassen erstattet.

Quellen 

1. Ausgewählte Hauptdiagnosen und ihre 10 häufigsten Nebendiagnosen (Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik)). In www.gbe-bund.de. Abruf am 27.1.2014
2. Vitale E et al. Discrepancy between clinical practice and standardized indications for an ILR in patients with unexplained syncope. Europace. 2010 Oct;12(10):1475-9
3. Edvardsson NG et al. Use of an ILR to increase the diagnostic yield in unexplained syncope – results from the PICTURE registry
4. R.A. Kenny, G. Traynor, “Carotid Sinus Syndrome – Clinical Characteristics in Elderly Patients”, Age and Ageing 1991; 20(6):449-454.
5. W.N. Kapoor, “Evaluation and Outcome for Patients with Syncope”, Medicine (Baltimore, 1990) May; 69(3):160-75 / M. Silverstein, et al., JAMA 1982;248:1185-1189 / G. Martin, et al., Ann. Emerg. Med. 1984; 12:499-504 / W.N. Kapoor, et al., “A Prospective Evaluation and Follow-up of Patients with Syncope”, N. Engl. J. Med. 1983; 309:197–204.
6. Broschüre „Technische Daten Reveal LINQ Herzmonitor“, Medtronic, 2014, UC201404758 DE

Quelle: Medtronic, 25.04.2014 (tB).