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Sozialgericht weist Forderung des Medizinischen Dienstes zurück

Erstes Urteil zu Kosten von Wiederholungsprüfungen im SGB XI

Berlin (25. Januar 2011) – Das Sozialgericht Darmstadt hat offensichtlich als bundesweit erstes Gericht über eine Rechnung der Landesverbände der Pflegekassen für eine Wiederholungsprüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) entschieden und sie zurückgewiesen. Die Forderung sei insbesondere der Höhe nach unzureichend begründet. Nach der letzten Pflegeversicherungsreform werden die Wiederholungsprüfungen der MDKen den Pflegeeinrichtungen in Rechnung gestellt. Seit dem gibt es insbesondere über die Höhe der Kosten Auseinanderset-zungen.

„Mit dem Urteil zweifelt das Gericht an den pauschalen und unbegründeten Forderungen des MDK“, sagt Bernd Tews, Geschäftsführer des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa). „Wir halten die Erwartung des Gerichtes an den MDK, die Kosten im Einzelnen darzulegen und die Forderung von weit über 1.000 Euro pro Tag zu belegen, für nachvollziehbar.“

Im Rahmen eines vom bpa begleiteten Musterverfahrens hatte ein hessischer Pflegedienst Klage erhoben, dessen Widerspruch gegen eine Forderung von mehr als 1.000 Euro für eine Wiederholungsprüfung die Landesverbände der Pflegekassen zurückgewiesen hatten. Das Sozialgericht Darmstadt hat sich in der mündlichen Verhandlung am 24. Januar deren Rechtsauffassung zwar insoweit angeschlossen, als die Kassen sich berechtigt sahen, ihre Forderung mit einer einfachen Rechnung anstelle eines förmlichen Kostenbescheides geltend zu machen. Was die Höhe der berechenbaren Kosten betrifft, widersprachen die Rich-ter den Landesverbänden aber. Das Gesetz enthalte dazu keinerlei ausdrückliche Maßstäbe. In dieser Situation könne man sich nur an zivilrechtliche Grundsätze anlehnen und die betroffenen Pflegeeinrichtungen alleine zur Erstattung tatsächlich angefallener Kosten verpflichten. Diese müssten im Einzelfall kalkuliert und nachgewiesen werden.

Die Landesverbände hatten dagegen eine auf dem MDK-Haushalt basierende Kalkulation vorgelegt, die von Durchschnittsannahmen ausging und Pauschalie-rungen enthielt. Das reichte dem Sozialgericht zur Begründung aber nicht aus.

„Die Landesverbände der Pflegekassen in Hessen haben bereits signalisiert, in die Berufung zu gehen“, sagt Jörn Bachem. Der Rechtsanwalt und Fachan-walt für Verwaltungsrecht von der Darmstädter Kanzlei „Iffland & Wischnewski“ vertritt den hessischen bpa Pflegedienst. „Dann wird sich das Hessische Lan-dessozialgericht auch mit der Frage befassen müssen, ob die Kassen Kos-tenbescheide anstelle von Rechnungen erlassen müssen.“

Quelle: Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa), 25.01.2011 (tB).