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Suchtpatienten im Blick

Chronische Hepatitis C: Die Weichen zur Elimination sind gestellt

München (1. Juli 2016)* – Dank neuer Medikamente rückt die Elimination der Hepatitis C endgültig in greifbare Nähe. Was nun noch fehlt, ist ein intensiviertes Screening sowie Maßnahmen, die Neu- und Reinfektionen vorbeugen.1 Suchtpatienten sind diesbezüglich eine besonders wichtige Zielgruppe, da die meisten Neudiagnosen auf sie entfallen.2

Seit mit Sovaldi® (Sofosbuvir) 2014 das erste der modernen, direkt antiviralen Agenzien (DAA) zugelassen wurde, wissen Ärzte und Patienten, dass Hepatitis C bei einem Großteil der Infizierten vollständig geheilt werden kann.3 Nachfolgende Wirkstoffe bzw. Kombinationen – wie zum Beispiel Harvoni® (Sofosbuvir/Ledipasvir, SOF/LDV) – haben Heilungsraten von über 90 % auch bei Patienten mit selteneren Genotypen und fortgeschrittener Erkrankung ermöglicht.4 Parallel dazu ist auch das Ziel der Elimination der Hepatitis C in greifbare Nähe gerückt. „Was wir noch benötigen, sind Medikamente mit noch besserer Verträglichkeit und Wirksamkeit für den Genotyp 2, um hier das Ribavirin für die allermeisten Patienten aus der Therapie verbannen zu können“, sagte Professor Dr. Jörg Petersen, Hamburg. „Für den Genotyp 3 benötigen wir insbesondere wirksamere Therapien für Patienten mit bereits eingetretener Zirrhose. Und wenn wir die Elimination der Hepatitis C wirklich vorantreiben wollen, müssen wir uns gezielt Überlegungen zu einer höheren Diagnose- und Therapierate für alle Patienten machen“, betonte Petersen. Zumindest was den Bedarf an zusätzlichen Medikamenten anbelangt, zeichnet sich mit dem Single-Tablet-Regime Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL) erneut ein wichtiger Fortschritt ab.

Genotypen und Erkrankungsstadien mit schlechter Prognose gibt es kaum noch

SOF/VEL wurde im Phase-III-Studienprogramm ASTRAL bei Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion aller Genotypen geprüft.5,6,7 Primärer Endpunkt war jeweils ein dauerhaftes virologisches Ansprechen 12 Wochen nach Therapieende (SVR12). In ASTRAL-1 waren 740 Patienten der Genotypen 1, 2, 4, 5 und 6 eingeschlossen und erhielten entweder eine 12-wöchige Therapie mit einmal täglich SOF/VEL (n=624) oder Placebo (n=116).5 Im Verum-Arm hatten 19 % eine kompensierte Zirrhose und 32 % der Patienten waren bereits vorbehandelt, im Placebo-Arm waren 18 % Zirrhotiker und 28 % vorbehandelt.5 Unter SOF/VEL erreichten 99 % der Patienten eine SVR 12, unter Placebo 0 %.5 Die Wirksamkeit von SOF/VEL war hierbei nahezu unabhängig vom Genotyp, dem Ausmaß der Leberschädigung und dem Status der Vorbehandlung, wie Petersen ausführte.5

Ausschließlich Patienten mit den Genotypen 2 bzw. 3 wurden in den ASTRAL-Studien 2 (n=266) bzw. 3 (n=552) untersucht.6 In beiden Studien führte eine 12-wöchige Therapie mit einmal täglich SOF/VEL signifikant häufiger zu einer SVR 12 als eine 24-wöchige Therapie mit SOF plus RBV (ASTRAL-2: 99 % vs. 94 %, p=0,02; ASTRAL-3: 95 % vs. 80 %, p0,001).6 Petersen zufolge erreichte SOF/VEL selbst im schwer behandelbaren Kollektiv der vortherapierten Zirrhotiker mit Genotyp-3-Infektion eine Heilungsrate von 89 % (SOF plus RBV: 58 %).6

Nebenwirkungen, die in diesen drei Studien unter der 12-wöchigen SOF/VEL-Therapie auftraten, waren mit denen im Placebo-Arm der ASTRAL-1-Studie vergleichbar.5,6 Zwei Patienten – jeweils einer in ASTRAL-1 und ASTRAL-2 – brachen die Therapie wegen Nebenwirkungen ab. Die häufigsten Beschwerden waren Kopfschmerzen, Erschöpfung und Übelkeit.5,6

Schließlich präsentierte Petersen die Ergebnisse der ASTRAL-4-Studie, in der 267 Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung im Child-Pugh-Stadium B und verschiedenen Genotypen eingeschlossen waren.7 Sie erhielten entweder SOF/VEL für 12 oder 24 Wochen oder SOF/VEL plus RBV für 12 Wochen.7 „SOF/VEL plus RBV führte mit einer SVR12-Rate von 94 % am häufigsten zu einer Heilung“, berichtete Petersen.7

Als häufigste Nebenwirkungen über alle Arme der ASTRAL-4-Studie hinweg wurden Erschöpfung, Übelkeit und Kopfschmerzen beobachtet.7 Anämie, eine bekannte Nebenwirkung in Verbindung mit RBV, wurde bei 31 % der Patienten im SOF/VEL+RBV-Arm und bei 4 % bzw. 3 % der Patienten festgestellt, die SOF/VEL über einen Zeitraum von 12 bzw. 24 Wochen erhielten. Insgesamt wurden 9 Todesfälle dokumentiert. Die meisten schwerwiegenden Nebenwirkungen und Todesfälle standen in Verbindung mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung, keine der Todesfälle stand im kausalen Zusammenhang zur Studienmedikation.7

„SOF/VEL hat damit das Potenzial, die Therapie auch für spezielle Patientengruppen zu verbessern oder durch Einsparen von RBV zu vereinfachen und sicherer zu machen“, resümierte Petersen. Der Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Arzneimittelbehörde EMA hat das Medikament zwischenzeitlich zur Zulassung empfohlen. „Nun gilt es, die vermutlich hohe Dunkelziffer an HCV-infizierten aber bislang nicht diagnostizierten Patienten zu senken und mehr Patienten als bisher zu behandeln“, schloss Petersen.

Suchtpatienten im Blick

Ein effektiver Ansatz könnte sein, die Gruppe der Patienten mit intravenösem Drogenkonsum (PWID) stärker als bisher in den Blickpunkt zu stellen. Denn laut Statistik ereignen sich rund 80 % der gemeldeten Infektionsrisiken aller Neudiagnosen mit einem bekannten Übertragungsweg in diesem Kollektiv, wie Dr. Stefan Christensen, Münster, berichtete.2 Mit einer Vereinfachung der Therapie und der Möglichkeit auch Patienten unter Substitution zu behandeln, könne man mehr Menschen für eine Behandlung erreichen. „Und wenn viele Patienten behandelbar sind, sinkt zwangsläufig auch die Zahl der Neuinfektionen“, so Christensen.

„Das ideale Setting für eine HCV-Therapie bei PWID ist die stabile Substitution“, betonte Christensen. In einer retrospektiven Analyse der ASTRAL-Studien 1, 2 und 3 wurde die Wirksamkeit von SOF/VEL bei Patienten mit einer Infektion der Genotypen 1 bis 4 mit (n=51) und ohne (n=984) Substitution verglichen.8 Die SVR12-Raten betrugen 96 % für Patienten unter Substitution und 98 % in der Gruppe ohne Substitution.8 Dass Patienten unter Substitution vergleichbare Heilungschancen wie Patienten ohne Substitution haben, bestätigt auch eine Analyse der Phase-III-Studien ION-1, -2 und -3 mit SOF/LDV.9 Damit habe man effektive Therapien zur Hand, um eine HCV-Infektion bei Patienten unter Substitution gut zu behandeln, so Christensen. Wichtig sei es dabei, auf die Adhärenz zu achten und Maßnahmen gegen eine Reinfektion zu treffen.

Roadmap zur Elimination

Rein medizinisch betrachtet sind damit die Weichen für die Elimination der Hepatitis C gestellt. In einer gesundheitsökonomischen Analyse – dem Eco-Hep-Modell (Abb.1) – wurden mittlerweile zwei Szenarien verglichen, die aufzeigen, wie das Ziel kosteneffektiv zu erreichen ist.1 Beide gehen von gegenwärtig 25.000 Therapien und 5.500 Neuinfektionen pro Jahr aus. „Im Base-Case-Szenario werden jährlich 3,5 % der HCV-infizierten Menschen neu diagnostiziert und in die fachärztliche Behandlung überführt; gezielte Präventions- und Screeningmaßnahmen sind nicht vorgesehen“, erläuterte Prof. Dr. Markus Backmund, München.

Im Gegensatz dazu sieht das Eliminationsszenario eine Prävention von Neu- und Reinfektionen sowie ein gezieltes Screening bei Risikogruppen vor. Dazu zählen medizinisches Personal, schwangere Frauen, PWID, HIV-Infizierte, Personen, die den Check-up 35 in Anspruch nehmen und Migranten.1

Das Eliminationsszenario entfaltet seine Effekte dadurch, dass die Zahl nicht diagnostizierter Patienten innerhalb kürzester Zeit deutlich sinkt und die Erkrankung bis 2030 durch Präventionsmaßnahmen, Screening und Therapie eliminiert wird. Unterschiede machen sich zudem in der Anzahl der Patienten mit kostenintensiven Spätfolgen bemerkbar. „Im Base-Case-Szenario sinkt sie für Patienten mit Zirrhose und Leberkrebs nur langsam ab, für die Fibrosestadien F0 bis F3 stagniert sie ab 2021 bei 50.000“, sagte Backmund. Im Eliminationsszenario gehe die Zahl dagegen über alle Krankheitsstadien hinweg kontinuierlich und schnell zurück. Ab 2026 falle sie sowohl für Patienten mit Fibrose, als auch für jene mit Zirrhose sowie mit Leberkrebs und Transplantation jeweils unter 1.000. Als ein Hindernis auf dem Weg dorthin sah Backmund unter anderem die zu niedrige Zahl der Ärzte, die eine entsprechende Therapie anbieten können.

Abb. 1: Eco-Hep-Modell

Über Gilead Sciences

Gilead Sciences ist ein biopharmazeutisches Unternehmen, das innovative Arzneimittel für medizinische Bereiche erforscht, entwickelt und vermarktet, in denen hoher Bedarf nach medizinischem Fortschritt besteht. Das Unternehmen hat es sich zur Aufgabe gemacht, die Versorgung lebensbedrohlich erkrankter Patienten weltweit voranzubringen. Gilead hat seinen Hauptsitz in Foster City, Kalifornien und besitzt weitere Betriebe in 30 Ländern weltweit.

Anmerkung

• * Pressekonferenz im Rahmen des 17. Interdisziplinärer Kongresses für Suchtmedizin: “Wenn Therapiebarrieren fallen – suchtmedizinische und andere Aspekte einer erfolgreichen Eliminierung der chronischen Hepatitis C”; eine Veranstaltung der Gilead GmbH, Martinsried

Literaturverweise

1. Der Eco-Hep Report; Leberhilfe Projekt gUG 2016
2. RKI. Epidemiologisches Bulletin; 49/2015
3. Fachinformation SOVALDI®, Stand Januar 2016
4. Fachinformation HARVONI®, Stand April 2016
5. Feld JJ et al. N Engl J Med 2015;373:2599-607
6. Foster GR et al. N Engl J Med 2015;373:2608-17
7. Curry MP et al. N Engl J Med 2015;373:2618-28
8. Grebely J et al. Poster SAT-173, ILC 2016
9. Jacobson IM et al. Poster 1945, AASLD 2014

Quelle: Gilead Sciences, 01.07.2016 (tB).