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Bisherige Studien zur endovaskulären Schlaganfall-Therapie zeigen keine Überlegenheit zur systemischen Thrombolyse beim akuten Schlaganfall

Thrombektomie vs. Thrombolyse: mehrere neue Studien, aber noch kaum Evidenz

Berlin (21. Februar 2013) – Die Therapie der Wahl bei einem akuten ischämischen Schlaganfall ist die intravenöse Thrombolyse mit rt-PA (rekombinanter Tissue Plasminogen Activator, Alteplase) innerhalb des 4,5-h-Zeitfensters. Bei größeren Thromben in der distalen A. carotis interna oder im M1- oder M2-Segment der A. cerebri media kommen verschiedene Kathetersysteme zum Einsatz, mit denen der Thrombus entfernt wird. Drei aktuelle Studien zeigen zwar, dass die endovaskuläre Behandlung im Vergleich zur intravenösen Thrombolyse keine Vorteile erbrachte. Doch in diesen Studien wurden veraltete Thrombektomie-Systeme eingesetzt, die den neuen Stent-Retrievern nach den Ergebnissen von randomisierten Studien unterlegen sind. Für einen evidenten Vergleich beider Methoden müssen die bereits initiierten randomisierten Vergleichsstudien zwischen endovaskulärer Therapie mit Stent-Retrievern und intravenöser Thrombolyse dringend vorangebracht werden. Dies fordern die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) sowie der Berufsverband Deutscher Neuroradiologen (BDNR).

Wenn der einen Schlaganfall auslösende Thrombus zu groß ist, reicht die Standardtherapie mit der intravenösen Thrombolyse nicht aus, um das Gefäß zu rekanalisieren. Ältere Katheterverfahren versuchten, den Thrombus durch die intraarterielle, lokale Verabreichung eines Thrombolytikums aufzulösen, neue Kathetersysteme hingegen bergen den Thrombus und saugen ihn ab. Die erste Generation dieser Bergungskatheter zur mechanischen Thrombektomie, wie beispielsweise der Merci-Retriever, brachte aber nur unbefriedigende Ergebnisse. Die Rekanalisationsrate war zu gering, und der Anteil der Patienten mit einem schlechten Behandlungsergebnis zu hoch. Die Nachfolgesysteme hingegen – die sogenannten Stent-Retriever – sind vielversprechender.

Drei aktuell im renommierten New England Journal of Medicine veröffentlichte Studien untersuchten, ob die endovaskuläre Therapie einer systemischen Thrombolyse überlegen ist. Alle drei Studien – IMS-III, Synthesis und MR Rescue – setzten überwiegend veraltete Katheterverfahren ein, was eine erhebliche methodische Einschränkung darstellt. Und alle drei Studien konnten nicht zeigen, dass die endovaskuläre Therapie wirksamer ist als die Standardtherapie, die systemische Thrombolyse. Die IMS III-Studie lief über sechs Jahre und randomisierte Patienten innerhalb von drei Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome. Die Studie erbrachte keine signifikanten Unterschiede im Behandlungsergebnis beider Arme. Nur fünf von 434 Patienten wurden mit einem der neuen Stent-Retriever behandelt. Auch dauerte es recht lange, bis mit der Katheterbehandlung begonnen wurde. Die Synthesis-Studie kam zu einem ähnlichen Ergebnis und überbrückte die Zeit bis zum Beginn der endovaskulären Therapie nicht mit der systemischen Thrombolyse. Dieses Bridging-Verfahren ist inzwischen allgemein üblich, um die Zeit bis zur endovaskulären Therapie nicht ungenutzt verstreichen zu lassen. Die MR Rescue Studie schloss Patienten bis zu acht Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome ein und benutzte moderne Stent-Retriever ebenfalls nur bei 23 von 165 Patienten.

Was ist die Konsequenz aus den negativen Studienergebnissen?

Die neuen Studien zeigen, dass die systemische Thrombolyse weiterhin die Standardtherapie des akuten Schlaganfalls ist und die älteren Katheterverfahren keinen Stellenwert mehr bei der endovaskulären Therapie haben. Die modernen Stent-Retriever müssen jedoch dringend in randomisierten Studien evaluiert werden. Die Stent-Retriever haben den Vorteil, dass sie direkt im Gerinnsel ein Maschendrahtröhrchen entfaltet, das sich gegen die Gefäßwand presst und das Gerinnsel einfängt. Zusammen mit dem Stent wird der Thrombus zurückgezogen und abgesaugt. Der Vorteil dieses Mechanismus ist, dass sich das Blutgerinnsel als Ganzes entfernen lässt.

Dass die Stent-Retriever bessere Ergebnisse als die älteren Systeme erzielen, konnten zwei randomisierte Studien im vergangenen Jahr zeigen, die TREVO 2- und die SWIFT-Studie, die im Fachjournal The Lancet publiziert wurden. Eingeschlossen wurden Patienten mit einem bleibenden Gefäßverschluss nach IV-Lyse. Die SWIFT-Studie wurde aufgrund der signifikant besseren klinischen Ergebnisse vom Data and Safety Monitoring Board (DSMB) vorzeitig beendet. Mit beiden Retriever-Systemen konnte nahezu doppelt so häufig eine Rekanalisation erreicht werden wie mit dem Merci-Retriever, der in den aktuell publizierten Studien unter anderem zum Einsatz kam. Auch das klinische Behandlungsergebnis war signifikant besser mit den Stent-Retrievern bei zudem deutlich niedrigeren Blutungskomplikationen.

Die Fachgesellschaften fordern angesichts der neuen Studienlage, dass Patienten, bei denen eine Thrombektomie erwogen wird, möglichst in die gerade beginnenden randomisierten Studien eingeschlossen werden. Diese stellen einerseits moderne Stent-Retriever in Kombination mit einer zeitüberbrückenden Thrombolyse mit der Monotherapie und andererseits die intravenöse Thrombolyse gegenüber.

Quellen

• Broderick, Joseph P. et al.: Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke
  The New England Journal of Medicine. published on February 7, 2013,
  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214300
• Ciccone, Alfonso et al.: Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke
  The New England Journal of Medicine. published on February 6, 2013,
  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213701
• Kidwell et al., A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke
  The New England Journal of Medicine. published on February 7, 2013,
  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212793
• Saver, Jeffrey L. et al.: Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferior ity trial
  The Lancet. published online August 26, 2012
  http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961384-1/abstract
• Nogueira, Raul G. et a.l: Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial, The Lancet. published online August 26, 2012
  http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961299-9/fulltext

Quelle: Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) und des Berufsverbands Deutscher Neuroradiologen (BDNR), Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN), 21.02.2013 (tB).