PHARMAKOLOGIE

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Thromboseprophylaxe und -therapie

Überzeugende Daten für Rivaroxaban

• EINSTEIN PE-Studie: Rivaroxaban ist in der Akutbehandlung und Sekundärprävention von Lungenembolien als Einzelsubstanz ebenso wirksam wie die Kombination aus Enoxaparin und Warfarin und hat dabei ein um 50 Prozent niedrigeres Risiko für schwere Blutungen.
• ORTHO-TEP Register: Ergebnisse der RECORD-Studien auch im klinischen Alltag bestätigt.
• ROCKET AF-Subanalyse: In der Gruppe der Patienten mit Vorhofflimmern und besonders hohem Schlaganfallrisiko beugt Rivaroxaban neuerlichen Schlaganfällen und Embolien ebenso wirksam und sicher vor wie im gesamten Studienkollektiv.

Kloster Marienhöh (4. Mai 2012)* – Als die Ergebnisse der RECORD-Studien veröffentlicht wurden,1,2,3,4,5 durfte die Fachwelt auf eine substanzielle Verbesserung in der Thrombose-Prophylaxe nach Knie- und Hüftgelenkersatzoperation hoffen. Denn der erste direkte orale Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto®) war signifikant wirksamer als Enoxaparin und dabei ebenso verträglich. Dennoch stellte sich die Frage, ob sich die Ergebnisse aus den Studien in die Praxis übertragen lassen würden. Sie lässt sich mittlerweile mit einem klaren ‚Ja‘ beantworten.

Als Beleg führte Privatdozent Dr. Jan Beyer-Westendorf (Dresden) eine aktuelle Auswertung des ORTHO-TEP Registers an. Darin werden seit 2010 die Daten aller Patienten der Orthopädischen Klinik der Universität Dresden erfasst, die zur Thrombose-Prophylaxe nach Knie- oder Hüftgelenkersatz einmal täglich 10 mg orales Rivaroxaban erhalten. „Wir analysierten schließlich die Verläufe von 1.043 Patienten und verglichen sie mit jenen von Patienten, die bei gleicher Indikation niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux erhalten hatten“, sagte Beyer-Westendorf.

In die Analyse gingen die Inzidenzen aller symptomatischen venösen Thromboembolien (VTE) – primärer Wirksamkeitsendpunkt –, aller schweren Blutungskomplikationen – primärer Sicherheitsendpunkt, aller chirurgischen Komplikationen sowie die Krankenhausverweildauer (weitere sekundäre Sicherheitsendpunkte) ein. Im Vergleich der Kohorten zeigte sich, dass VTE unter Rivaroxaban seltener auftraten als unter Enoxaparin und Fondaparinux (2,1 Prozent vs. 4,1 Prozent bzw. 5,6 Prozent). Weiter gab es in der Rivaroxaban-Kohorte weniger schwere Blutungen (7,5 Prozent vs. 12,6 Prozent bzw. 11,1 Prozent), und die Verweildauer war niedriger (8,3 vs. 11,1 bzw. 9,3 Tage). Die Unterschiede zwischen Rivaroxaban und Enoxaparin bzw. Fondaparinux waren jeweils signifikant.

Angesichts der Risikoreduktionen für symptomatische VTE von 49 Prozent gegenüber Enoxaparin und von 63 Prozent gegenüber Fondaparinux habe Rivaroxaban die hohen Erwartungen an seine Wirksamkeit erfüllt, so Beyer-Westendorf. „Damit ist Rivaroxaban in diesem unselektierten Patientenkollektiv und unter Alltagsbedingungen sowohl Enoxaparin als auch Fondaparinux überlegen“, resümierte Beyer-Westendorf.

Rivaroxaban gegen VTE: Einfach anzuwenden

Ganz aktuell liegen auch die Ergebnisse der EINSTEIN-PE-Studie vor, in der Rivaroxaban zur Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien geprüft wurde.6 Eingeschlossen waren 4.832 Patienten mit akuter symptomatischer Lungenembolie, die entweder Rivaroxaban (zweimal 15 mg pro Tag für drei Wochen, danach einmal 20 mg pro Tag) oder Enoxaparin in Kombination mit Warfarin erhielten. Die vorab definierte Behandlungsdauer betrug bis zu zwölf Monate, anschließend wurden die Patienten 30 Tage lang beobachtet. Die Studie war für den Nachweis der Nicht-Unterlegenheit konzipiert. Primärer Wirksamkeitsendpunkt waren symptomatische rezidivierende VTE, zusammengesetzt aus tiefen Venenthrombosen, tödlichen und nichttödlichen Lungenembolien. Der primäre Sicherheitsendpunkt bestand in schweren und nicht-schweren klinisch relevanten Blutungen.

In der Rivaroxaban-Gruppe erreichten 2,1 Prozent der Patienten den primären Wirksamkeitsendpunkt, in der Vergleichsgruppe 1,8 Prozent. „Der Unterschied war nicht signifikant und die Nicht-Unterlegenheit von Rivaroxaban somit bewiesen“, sagte Professor Dr. Hanno Riess (Berlin). Die Nebenwirkungsprofile der beiden Therapien gestalteten sich nach Art und Häufigkeit vergleichbar, Vorteile für Rivaroxaban ergaben sich jedoch hinsichtlich der Sicherheit. „Die Inzidenzrate für schwere Blutungen betrug unter dem Faktor-Xa-Inhibitor lediglich 1,1 Prozent und war damit nur halb so hoch wie unter der Standardtherapie“, berichtete Riess. (Diese Indikation ist noch nicht zugelassen; die Daten sind aber zur EU-Zulassung eingereicht.)

Damit ist auch die letzte der drei EINSTEIN-Studien veröffentlicht. In der EINSTEIN DVTStudie wurde Rivaroxaban nach demselben Design bei 3.449 Patienten mit akuten, symptomatischen tiefen Venenthrombosen geprüft und erwies sich dabei als mindestens ebenso wirksam und sicher wie die Standardtherapie.7 Hinsichtlich des Gesamtnutzens – der Kombination aus primärem Wirksamkeitsendpunkt und schweren Blutungen – zeigte sich Rivaroxaban sogar signifikant überlegen. In der Verlängerungsstudie EINSTEIN-EXT reduzierte der Faktor-Xa-Inhibitor das relative Risiko für rezidivierende venöse Thromboembolien im Vergleich zu Placebo um 82 Prozent.7

Neben der Wirksamkeit und Sicherheit nannte Riess die einfache Anwendung als weiteren Vorteil von Rivaroxaban. Im Vergleich zur Standardtherapie überzeuge es durch das geringe Risiko für Interaktionen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten, zudem entfalle ein routinemäßiges Gerinnungsmonitoring. „Rivaroxaban ist daher eine wichtige Option in der Prophylaxe und Therapie venöser Thromboembolien.“

Schlaganfall bei Vorhofflimmern: Effektive Risikoreduktion auch in der Sekundärprophylaxe

Ein gutes Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil zeigte Rivaroxaban auch in der ROCKET AF-Studie zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern.8 Eingeschlossen waren 14.264 Patienten mit moderatem bis hohem Schlaganfallrisiko, die Rivaroxaban (einmal täglich 20 mg bzw. 15 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion) oder Warfarin erhielten. Die Behandlungsdauer betrug zwölf bis 41 Monate, anschließend wurden die Patienten für 30 Tage nachbeobachtet. Primäre Endpunkte waren die Kombination aus Schlaganfall und systemischen Embolien außerhalb des zentralen Nervensystems (Wirksamkeit) bzw. die Kombination aus schweren und nicht-schweren, klinisch relevanten Blutungen (Sicherheit).

Die Ereignisraten für den primären Wirksamkeitsendpunkt von 1,7 Prozent (Rivaroxaban) versus 2,2 Prozent (Warfarin) in der Per-protocol-Population (as treated) belegten die Nicht-Unterlegenheit des Faktor-Xa-Inhibitors.† Eindeutige Vorteile ergaben sich für Rivaroxaban bei der Sicherheit: „Zwar war die Gesamtrate an Blutungen mit knapp 15 Prozent in beiden Studienarmen vergleichbar“, sagte Professor Dr. Christoph Bode (Freiburg). „Unter Rivaroxaban ereigneten sich jedoch signifikant weniger fatal verlaufende und intrakranielle Blutungen sowie signifikant weniger Blutungen in ein kritisches Organ.“

Weiter verwies Bode auf Subanalysen der ROCKET AF-Studie9. „Eine Subanalyse zeigt, dass Rivaroxaban bei Hochrisiko-Patienten mit ischämischen Ereignissen in der Vorgeschichte neuerliche Embolien ebenso wirksam reduzierte wie in der Gesamtpopulation.“ Auch hinsichtlich der Blutungen hätte sich in diesem Kollektiv keine höhere Gefährdung ergeben. „Unter Rivaroxaban traten nur 0,59 intrakranielle Blutungen pro 100 Patientenjahre auf, unter Warfarin dagegen 0,80“, so Bode. Eine weitere Subanalyse belegte Bode zufolge, dass Rivaroxaban bei Patienten mit mild bis moderat eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30 bis 49 ml/min) ebenso wirksam und sicher ist wie Warfarin.10 In der Rivaroxaban-Gruppe habe es sogar signifikant weniger fatal verlaufende Blutungen gegeben.

„Damit beugt Rivaroxaban bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern primären und sekundären Schlaganfällen effektiv und sicher vor und lässt sich auch bei eingeschränkter Nierenfunktion gut einsetzen“, fasste Bode zusammen.

Antikoagulation beim akuten Koronarsyndrom? Und es geht doch!

Auch beim akuten Koronarsyndrom hoffen Experten auf therapeutische Fortschritte. Andere moderne orale Antikoagulanzien zeigten in dieser Indikation allerdings bislang eher enttäuschende Ergebnisse. In Studien ging eine Reduktion atherosklerotischer Komplikationen stets mit nicht akzeptablen Blutungsraten einher. Nun stützen sich die Erwartungen auf Rivaroxaban.

In einer großen Phase-III-Studie mit 15.526 Patienten wurde der Faktor-Xa-Inhibitor als Zusatztherapie zu ASS und gegebenenfalls einem Thienopyridin gegen Placebo getestet.11 Zweimal täglich 2,5 mg Rivaroxaban senkten darin das Risiko für Herztod, Herzinfarkt und Schlaganfall signifikant um 16 Prozent. Zusätzlich reduzierten sich die kardiovaskuläre Sterblichkeit und die Rate der Todesfälle insgesamt signifikant um 34 Prozent bzw. um 32 Prozent. Zwar war die Inzidenz für schwere und intrakranielle Blutungen unter Verum erhöht, nicht jedoch die für letale Blutungen. „In der niedrigen Dosierung könnte Rivaroxaban künftig als Ergänzung zu ASS und einem Thienopyridin daher eine gute Alternative in der Therapie des akuten Koronarsyndroms darstellen“, sagte Professor Dr. Johannes Brachmann (Coburg). (Diese Indikation ist noch nicht zugelassen; die Daten sind aber zur EU-Zulassung eingereicht.)

Über Rivaroxaban (Xarelto®)

Rivaroxaban ist ein als Tablette einzunehmender Gerinnungshemmer. Der Wirkstoff wurde in den Bayer-Laboratorien in Wuppertal erfunden und wird gemeinsam von Bayer HealthCare und Janssen Research & Development, LLC entwickelt. In klinischen Studien hat Rivaroxaban einen raschen Wirkungseintritt mit klarer Dosis-Wirkungsbeziehung sowie eine gute Bioverfügbarkeit gezeigt. Eine routinemäßige Gerinnungsüberwachung ist nicht notwendig, und es bestehen nur wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln.

Rivaroxaban wird unter dem Markennamen Xarelto® bereits zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien bei erwachsenen Patienten nach elektiven (geplanten) Hüft- oder Kniegelenkersatz-Operationen vermarktet. Das Medikament ist der einzige neuartige Gerinnungshemmer, der in Studien in dieser Indikation übereinstimmend eine überlegene Wirksamkeit gegenüber Enoxaparin zeigen konnte. Rivaroxaban ist in mehr als 110 Ländern weltweit zugelassen und wird außerhalb der USA von Bayer HealthCare in dieser Indikation vermarktet. Am 9. Dezember 2011 wurde Xarelto® zudem in der EU für die Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern und für die Behandlung von tiefen Venenthrombosen (DVT) sowie die Prävention wiederkehrender DVT und Lungenembolien nach einer akuten tiefen Venenthrombose bei Erwachsenen zugelassen.

In den USA, wo Rivaroxaban seit Juli 2011 ebenfalls für die Prophylaxe von venösen Thromboembolien bei erwachsenen Patienten nach elektiven (geplanten) Hüft- oder Kniegelenkersatz-Operationen zugelassen ist, besitzt Janssen Pharmaceuticals, Inc., eine Tochtergesellschaft von Johnson & Johnson, die Vermarktungsrechte für Rivaroxaban. Bayer HealthCare unterstützt den Vertrieb von Janssen Pharmaceuticals, Inc. in ausgewählten Krankenhäusern und Spezialmärkten in den Vereinigten Staaten. Am 4. November 2011 hat Xarelto® in den USA die Zulassung für die Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern erhalten.

Aufgrund des umfangreichen klinischen Studienprogramms ist Rivaroxaban der zurzeit am intensivsten erforschte orale, direkte Faktor-Xa-Inhibitor weltweit mit den meisten wissenschaftlichen Publikationen. Mehr als 75.000 Patienten nehmen an dem klinischen Entwicklungsprogramm für Rivaroxaban teil, in dem das Potenzial dieses Präparats in der Prävention und Therapie eines breiten Spektrums akuter und chronischer thromboembolischer Erkrankungen untersucht wird. Dazu gehören unter anderem die Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern, die Behandlung tiefer Venenthrombosen, die Prävention rezidivierender tiefer Venenthrombosen oder Lungenembolien und schließlich die Sekundärprävention des akuten Koronarsyndroms.

Weitere Informationen zu Thrombosen finden Sie unter www.thrombosisadviser.com

Über Bayer HealthCare Deutschland

Bayer HealthCare Deutschland vertreibt die Produkte der in der Bayer HealthCare AG zusammengeführten Divisionen Animal Health, Consumer Care, Medical Care (Diabetes Care und Radiology & Interventional) und Pharmaceuticals. Das Unternehmen konzentriert sich auf das Ziel, in Deutschland innovative Produkte in Zusammenarbeit mit den Partnern im Gesundheitswesen zu erforschen und Ärzten, Apothekern und Patienten anzubieten. Die Produkte dienen der Diagnose, der Vorsorge und der Behandlung akuter und chronischer Erkrankungen sowohl in der Human- als auch in der Tiermedizin. Damit will Bayer HealthCare Deutschland einen nachhaltigen Beitrag leisten, die Gesundheit von Mensch und Tier zu verbessern.

www.gesundheit.bayer.de

Quellen 

1. Eriksson Bl et al. N Eng J Med 2008; 358: 2765 – 2775
2. Kakkar AK et al. Lancet 2008; 372: 31 – 9
3. Lassen MR et al. N Engl J Med. 2008; 358: 2776 – 2786
4. Turpie AG et al. Lancet. 2009; 373: 1673 – 1680
5. Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg. 2009; 91-B: 636 – 644
6. The EINSTEIN-PE Investigators. N Engl J Med 2012; 366: 1287 – 1297
7. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363: 2499 – 510
8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883 – 891
9. Hankey G et al. Lancet 2011; 11, 315 – 322
10. Fox KAA et al. Eur Heart J (2011) 32 (19): 2387 – 2394
11. Mega JL et al. N Engl J Med 2012; 366: 9 – 19

 Anmerkungen

* „Wir setzen die Erfolgsgeschichte von Xarelto® fort – Einblicke in die Anwendung und Ausblick auf

zukünftige Optionen“ – Presseveranstaltung der Bayer HealthCare Deutschland am 3. / 4. Mai 2012

† Die Patienten im Warfarin-Arm hatten eine mittlere TTR von 55 Prozent

Quelle: „Wir setzen die Erfolgsgeschichte von Xarelto® fort – Einblicke in die Anwendung und Ausblick auf zukünftige Optionen“ – Presseveranstaltung der Bayer HealthCare Deutschland am 3. / 4. Mai 2012 (tB).