MEDIZIN

DOC-CHECK LOGIN

Thrombozytenaggregationshemmung beim akuten Koronarsyndrom

Innovative Behandlungsstrategien mit Efient® entwickeln sich zu interessanter Option bei geeigneten Patienten*

Mannheim (30. April 2011) – In der Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) mit oder ohne ST-Streckenhebung und PCI hat das Thienopyridin Prasugrel (Efient®) mittlerweile einen festen Stellenwert, nicht zuletzt weil es im Vergleich zum älteren Clopidogrel ein verbessertes Wirkstoffprofil aufweist. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen Leitlinien der kardiologischen Fachgesellschaften wider. Umfassende Daten aus klinischen Studien zu Patienten mit ACS und perkutaner Koronarintervention belegen, dass mit Prasugrel bei zulassungsgemäßer Anwendung* eine klinisch bedeutsame Risikoreduktion hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse erreicht werden kann. Dabei gibt es Patientengruppen wie etwa Diabetiker, die vom Prasugrel-Einsatz besonders profitieren. Auf einer Presseveranstaltung im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie berichteten Experten über die aktuelle Datenlage und praktische Aspekte der Anwendung von Prasugrel.1

Der akute Herzinfarkt und seine Folgen, wie Herztod, chronische ischämische Herzerkrankung und Herzinsuffizienz, stehen laut Prof. Sigmund Silber (München) unverändert an erster Stelle der Todesursachen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland. Die eingeleiteten Sofortmaßnahmen entscheiden oft über Leben und Tod dieser Patienten. Dem Kardiologen zufolge weisen Patienten, die gemäß den Leitlinien behandelt werden, eine bessere Prognose auf. In der Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit oder ohne ST-Strecken-Hebung (STEMI bzw. NSTEMI) ist die antithrombozytäre Pharmakotherapie insbesondere bei notwendiger bzw. geplanter perkutaner Koronarintervention (PCI) ein essenzieller Bestandteil. Dies wird auch in den aktuellen Fassungen der Leitlinien unverändert bestätigt.2,3 Diesen zufolge gilt als Standard die rasche Einleitung einer sogenannten dualen Thrombozytenaggregationshemmung (TAH), bestehend aus Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Thienopyridinderivat. Neben dem älteren Clopidogrel stehen hierfür die jüngeren P2Y12-ADP-Rezeptor-Antagonisten vom Thienopyridin-Typ wie z.B. Prasugrel (Efient®) zur Verfügung.

Efient®: etabliert in der TAH-Therapie bei geeigneten Patienten*

Bis vor wenigen Jahren galt Clopidogrel als Leitsubstanz in der dualen TAH. Es weist jedoch verschiedene Nachteile auf, wie ein verzögerter Wirkungseintritt von bis zu sechs Stunden und eine große interindividuelle Variabilität bezüglich der Wirkung. Neben Arzneimittelinteraktionen wird die Wirksamkeit von Clopidogrel in etwa einem Drittel der Fälle durch eine – im klinischen Alltag nicht für alle Patienten testbare – Clopidogrel-Resistenz eingeschränkt, die sich auch durch Verdoppelung der Dosis nicht aufheben lässt.4

Ein wichtiger Vorteil von Prasugrel liegt Silber zufolge darin, dass im Unterschied zu Clopidogrel die Umwandlung zum aktiven Metaboliten unabhängig vom individuellen genetischen Profil des Patienten, also der genetischen Variation im CYP2C19-Gen erfolgt. Bei Prasugrel wird somit keine Resistenz beobachtet. Darüber hinaus vereinfacht es durch die einmal tägliche Gabe deutlich die Compliance und erhöht die Patientenfreundlichkeit. Der Kardiologe wies darauf hin, dass Prasugrel aufgrund seines schnelleren und zuverlässigeren Wirkungseintritts für die geeigneten Patienten*, die sich einer PCI unterziehen müssen, einen Fortschritt gegenüber Clopidogrel darstellt. Dies wurde von Prof. Harald Darius (Berlin) bestätigt: „Die Erfahrungen aus zahlreichen klinischen Studien und die Vielzahl der behandelten Patienten seit der Markteinführung 2009 machen Prasugrel zu einer interessanten Option in der ACS-PCI-Therapie“.

Diese Einschätzungen spiegeln sich auch immer mehr in aktuellen Behandlungsleitlinien wider. Die Aufnahme von Prasugrel in die Guidelines begann vor einem Jahr mit der Aufnahme in die AHA/ACC STEMI Guidelines, es folgte die Aufnahme in die EuroPCR-Guidelines. Nach der Empfehlung von Efient® in den ESC-Guidelines im letzten September sind nun auch die aktualisierten ACC/AHA NSTEMI-Guidelines um Efient® mit höchstem Empfehlungsgrad erweitert.

Umfangreiche Erfahrungen zu Efient® aus zahlreichen klinischen Studiendaten

Diese Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen der Studie TRITON (TRial to Assess Improvement in Therapeutic outcome by Optimizing platelet inhibition with prasugrel)-TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)-38 mit 13.608 ACS-Patienten, bei denen eine PCI geplant war. Sie erhielten zusätzlich zu individuell dosierter ASS entweder Prasugrel mit einer Aufsättigungsdosis von 60 mg, gefolgt von 10 mg/Tag in der Anschlusstherapie, oder Clopidogrel mit einer Aufsättigungsdosis von 300 mg, gefolgt von 75 mg/Tag.5 Die für Efient® geeigneten Patienten*, d.h. das Patientenkollektiv mit ACS, für das eine Behandlung mit Prasugrel empfohlen wird (in der TRITON-TIMI-38-Studie nahezu 80 % der Patientenpopulation)* profitierten stärker von Prasugrel hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit: der primäre Endpunkt, der sich aus der Inzidenz von kardiovaskulären Todesfällen, nicht-tödlichen Myokardinfarkten (MI) und Schlaganfällen zusammensetzt, trat bei 11,0 % der Patienten, die mit Clopidogrel behandelt wurden, und bei 8,3 % des Prasugrel-Kollektivs auf (p < 0,001). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion von 26 % für die Inzidenz von kardiovaskulären Todesfällen, nichttödlichen MI und Schlaganfällen bei geeigneten Patienten*. Für den primären Endpunkt wurde eine Number-needed-to-treat (NNT) von 37 ermittelt.6

Hinsichtlich TIMI-Major-Blutungen zeigten sich in dieser Gruppe keine signifikanten Unterschiede. Wie Darius weiter berichtete, konnten Wirksamkeit und Sicherheit von Prasugrel in einer Reihe zusätzlicher Auswertungen von Patienten-Subgruppen im Rahmen der Studie TRITON-TIMI-38 belegt werden. So ergab eine Subgruppenanalyse dieser Studie, dass die effektivere TAH mit Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel zu einer deutlichen Reduktion der Stentthromboserate führte, unabhängig von Stenttyp und zeitlichem Verlauf, d. h. sowohl die frühe als auch die späte Stentthromboserate wurden signifikant gesenkt.7 Eine weitere Auswertung zeigte, dass ACS-PCI-Patienten mit Diabetes mellitus besonders von einer Prasugrel-Therapie profitieren: in dieser Gruppe war der klinische Nutzen im Vergleich zu Clopidogrel höher, denn Prasugrel reduzierte kardiovaskuläre Ereignisse deutlich effektiver als Clopidogrel (30% relative Risikoreduktion bei einer NNT von 21), ohne dass es zu einem Anstieg der Blutungsrate kam.8 Laut Darius könnte sich Prasugrel demnach als Mittel der Wahl für Diabetes-Patienten mit ACS und PCI etablieren.

Zudem wurde beobachtet, dass auch ACS-PCI-Patienten mit STEMI unter Prasugrel-Therapie einen höheren klinischen Nettonutzen im Vergleich zu Clopidogrel hatten. In dieser Patientensubgruppe reduzierte Prasugrel kardiovaskuläre Ereignisse effektiver als Clopidogrel, ohne einen Anstieg der Blutungsrate zu bewirken.10 Darüber hinaus zeigte sich, dass Prasugrel die Studienteilnehmer effektiv vor einem zweiten Endpunktereignis schützte: Bei 10,8 % Patienten der Prasugrel-, aber bei 15,4 % der Patienten der Clopidogrel-Gruppe ereignete sich ein erneutes ischämisches Ereignis. Dies galt auch für die Häufigkeit kardiovaskulärer Todesfälle nach erneutem MI oder Schlaganfall (3,7 % mit Prasugrel vs. 7,1 % mit Clopidogrel).9

Wie Darius ferner erläuterte, laufen derzeit weitere klinische Studien zu Prasugrel , sodass künftig voraussichtlich auch weitere Patientengruppen von der besonderen Wirksamkeit und Zuverlässigkeit von Prasugrel in der TAH profitieren könnten. So werden in der ACCOAST-Studie bei Patienten mit NSTEMI Nutzen und Risiko einer Prasugrel-Vorbehandlung vor PCI mit einer Prasugrel-Gabe erst ab dem Zeitpunkt der PCI verglichen. In der TRILOGY-ACS-Studie werden Clopidogrel und Prasugrel verglichen bei Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI, die rein konservativmedikamentös (d.h. ohne PCI) behandelt werden.

Praktische Aspekte der ambulanten antithrombozytären Behandlung

Bei der Nachbehandlung von Patienten nach ACS kommt dem niedergelassenen Haus- oder Facharzt eine Schlüsselrolle zu, wie Prof. Thomas Klingenheben (Bonn) erläuterte. Von primärer Bedeutung ist hierbei die Vermeidung eines Rezidivereignisses. Art und Dauer einer TAH werden in den aktuellen Leitlinien der ESC empfohlen. Ihnen zufolge sollte die Behandlungsdauer nach ACS 12 Monate betragen, unabhängig davon, ob ein bzw. welche Art von Stent (unbeschichtet oder Medikamente freisetzend) implantiert wurde.2

Um eine adäquate praktische Nachbetreuung der Patienten zu gewährleisten, ist es dem Kardiologen zufolge wichtig, die Probleme zu kennen, die in Zusammenhang mit der dualen TAH – allerdings zumeist selten – auftreten können. So kann es etwa bei Patienten mit Vorhofflimmern, die zusätzlich zur TAH auch mit Antikoagulanzien wie Coumarin-Derivaten behandelt werden müssen, zu einer erhöhten Blutungsneigung kommen. Die Indikation zur Kombination entsprechender Präparate ist individuell zu stellen, und die betroffenen Patienten müssen engmaschig überwacht werden.

G-BA schätzt Prasugrel als wirtschaftlich ein

Wie Klingenheben abschließend erläuterte, wurde Prasugrel in die Therapiehinweise des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aufgenommen und seine Anwendung als wirtschaftlich beurteilt bei ACS-Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Mortalität, die gleichzeitig ein niedriges Blutungsrisiko aufweisen, beispielsweise Patienten im Alter von < 75 Jahren, mit einem Körpergewicht von ≥ 60 kg und ohne TIA/Schlaganfall in der Anamnese.12

Hintergrundinformationen zu Efient®

Prasugrel, ein oraler Thrombozytenaggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568) und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd. erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozyten-Aktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosin Diphosphat (ADP) Rezeptor P2Y12 an der Thrombozyten-Oberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde am 25. Februar 2009 von der Europäischen Kommission erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom (kurz ACS) fasst man die Instabile Angina Pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung (KHK) sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt.13 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen.13

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozytenaggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi-Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herzkreislaufkrankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der weltweit führenden pharmazeutischen Unternehmen und setzt auf Forschung und Innovation. Die Kernbereiche des Unternehmens sind Endokrinologie, Onkologie, Psychiatrie/Neurologie, Urologie, Kardiologie und Intensivmedizin. In eigenen Forschungszentren und in Zusammenarbeit mit internationalen Forschungsorganisationen entwickelt Lilly neue Behandlungsansätze und Technologien, die dazu beitragen, die Gesundheit und Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Dank intensiver wissenschaftlicher Forschung gehören die meisten Lilly-Medikamente zu den führenden ihrer Klasse. Das Unternehmen mit Hauptsitz in Indianapolis, USA, beschäftigt rund 40.000 Mitarbeiter in 143 Ländern weltweit. In Deutschland ist Lilly seit 1960 vertreten und beschäftigt heute etwa 1.000 Mitarbeiter. Lilly gibt Antworten – in Form von Arzneimitteln, Informationen und Aufklärung – auf einige der dringlichsten Fragen in der Medizin.

Anmerkungen

• * Für Patienten < 75 Jahre, Körpergewicht ≥ 60 kg, ohne TIA/Schlaganfall in der Anamnese (Efient® Fachinformation, Stand: September 2009).
• **Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.

Referenzen

1 Meet the Experts „TAH-Therapie im Diskurs – Klinik und Praxis innovativer Behandlungsstrategien“

am 30. April 2011 im Rahmen der 77. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für

Kardiologie“ in Mannheim (Veranstalter: Daiichi Sankyo Deutschland GmbH).

2 Wijns W et al. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501–55.

3 Wright RS et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57 [im Druck].

4 Silber S et al. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 782-785.

5 Wiviott SD et al. N Engl Med 2007; 357: 2001–15.

6 Wiviott SD et al. Circulation 2010; 122: 394-403.

7 Wiviott SD et al. Lancet 2008; 371: 1353-1363.

8 Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626-1636.

9 Murphy SA et al. Eur Heart J 2008;.29: 2473–9.

10 Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: 723-731.

11 Payne CD et al. Platelets 2008; 19: 275-281.

12 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss über eine Änderung der Arzneimittel-

Richtlinie in Anlage IV: Therapiehinweis zu Prasugrel: http://www.g-ba.de/downloads/39-261-

1149/2010-06-17_AM-RL4_Prasugrel.pdf

13 WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary

Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronaryartery-

disease. Accessed December 9, 2008.

Quelle: Meet the Experts der Firmen Daiichi Sankyo und Eli Lilly zum Thema „TAH-Therapie im Diskurs – Klinik und Praxis innovativer Behandlungsstrategien“ am 30.04.2011 in Mannheim (med-in-mind) (tB).