PHARMAKOLOGIE

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Einmal monatlich Alirocumab: LDL-C-Senkung durch PCSK9-Inhibitor

Mit Praluent^® das  kardiovaskuläre Risiko reduzieren

Frankfurt am Main (14. Oktober 2021) — Wie gut das Erreichen der Zielwerte für LDL-Cholesterin (LDL-C) mit der einmal monatlichen Gabe des PCSK9-Inhibitors Alirocumab (Praluent®) gelingen kann, machte Professor Dr. Klaus Parhofer, München, anhand einer Kasuistik deutlich:* Ein heute 68 Jahre alter Patient, bei dem bereits mit 35 Jahren eine Bypass-Operation nötig war und dessen Familienanamnese bezüglich koronarer Herzerkrankung (KHK) und Schlaganfall positiv war, wies trotz Rosuvastatin und Ezetimib einen LDL-C-Wert von 121 mg/dl (3,1 mmol/l) auf. Um den Zielwert von < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) zu erreichen, wurde er im Mai 2021 zusätzlich auf Alirocumab 300 mg einmal monatlich eingestellt. Im August 2021 lag das LDL-C bei 54 mg/dl (1,4 mmol/l). Die Therapie wurde gut vertragen und dem Patienten fiel die Applikation von Alirocumab leicht. „Die einmal monatliche Gabe erleichtert dem Patienten die Therapie, kann die Adhärenz verbessern und könnte künftig dazu beitragen, dass mehr Patienten die LDL-C-Zielwerte erreichen“, kommentierte Parhofer den Fallbericht.

ESC/EAS-Leitlinien: Ehrgeizige Zielwerte

Ein LDL-C-Zielwert < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) wird in der aktualisierten Leitlinie zur Behandlung von Dyslipidämien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) empfohlen für Menschen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko – beispielsweise Menschen mit einer dokumentierten kardiovaskulären Erkrankung oder Menschen mit Diabetes und Endorganschaden. Außerdem soll eine mindestens 50-prozentige Senkung des LDL-C-Ausgangswertes erreicht werden.1 Werden diese Ziele bei einem Patienten trotz maximal tolerierter Statindosis ± Ezetimib nicht erreicht, sehen ESC und EAS in ihrer Leitlinie mit dem Empfehlungsgrad IA den Einsatz eines PCSK9-Inhibitors wie Alirocumab vor.1

Basis dieser Empfehlung sind die Ergebnisse von Endpunktstudien wie ODYSSEY OUTCOMES: Diese bisher längste kardiovaskuläre Outcome-Studie mit einem PCSK9-Inhibitor unterstreicht das Potenzial einer konsequenten LDL-C-Senkung bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten: Erreichten sie unter Alirocumab einen LDL-C-Zielwertbereich von 25 bis 50 mg/dl (0,6 bis 1,3 mmol/l), sank das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (4-Punkt-MACE)§ signifikant (p<0,001). Außerdem traten numerisch weniger Todesfälle auf.2

Je höher das Risiko, umso größer der Benefit

Von der Behandlung mit dem PCSK9-Hemmer profitierten Patienten umso mehr, je höher ihr individuelles Risiko war. Determinanten für den klinischen Nutzen von Alirocumab sind unter anderem eine Mehr-Gefäßbett-Erkrankung,3 ein Diabetes mellitus4 und eine vorbestehende koronare Bypass-Operation.5

Erfreulich ist dabei das Sicherheitsprofil von Alirocumab: Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse und Laboranomalien war in der Alirocumab- sowie der Placebogruppe ähnlich – außer: Unter dem PCSK9-Inhibitor traten mehr Reaktionen an der Einstichstelle auf als unter Placebo.2

Trotz der großen Evidenz für die Effektivität einer adäquaten LDL-C-Senkung sieht die Behandlungsrealität anders aus: Sechs bis zehn Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus wegen eines Myokard-Infarktes waren nur 17 Prozent der Patienten im Zielbereich – obwohl 85 Prozent von ihnen eine Hochdosis-Statintherapie erhielten. Einer Simulation zufolge könnten unter einem PCSK9-Inhibitor 90 Prozent der Patienten den Zielbereich erreichen.6 Bestätigt wird diese Einschätzung durch aktuelle Daten von Landmesser et al., die zeigen, dass unter Alirocumab 94,6 Prozent der Patienten einen LDL-C-Wert < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) erreichen im Vergleich zu Placebo mit 17,3 Prozent.7

„Daten aus dem deutschen Versorgungsalltag legen nahe, dass PCSK9-Inhibitoren nur dann zum Einsatz kommen, wenn die LDL-C-Werte trotz Statintherapie sehr hoch bleiben: So lag in der RealWorld-Studie PEARL der LDL-C-Ausgangswert der Patienten bei 181 ± 61 mg/dl (4,7 ± 1,6 mmol/l),8 während ODYSSEY OUTCOMES die Vorteile einer Therapie mit Alirocumab bei einem medianen LDL-C-Ausgangswert von 92 mg/dl (2,4 mmol/l) demonstrierte.“, so Parhofer.

Injektion von 300 mg Alirocumab einmal monatlich

Für die subkutane Injektion von 300 mg Alirocumab einmal pro Monat steht seit Kurzem ein neuer Fertigpen mit 2 ml Inhalt zur Verfügung. Eine aktuelle Untersuchung zeigte, dass die einmal monatliche 300-mg-Injektion mit dem neuen Device gut vertragen wurde und dass keine neuen relevanten Sicherheitsbefunde im Vergleich zum 1-ml-Fertigpen zu verzeichnen waren. Unter beiden Pens wurde eine signifikante LDL-C-Senkung erreicht.9 Vorteil des neuen Fertigpens: Anders als bei den bisherigen Fertigpens mit 75 mg und 150 mg Injektionslösung, beginnt die Injektion mit dem 300-mg-Fertigpen sobald dieser auf die Haut gedrückt wird – es muss kein Auslöser betätigt werden. Mit dem neuen Pen kann die 300-mg-Dosis Alirocumab in ≤ 20 Sekunden injiziert werden.9 Ein weiterer Vorteil des neuen 300mg-Fertigpens ist die Reduzierung der Injektionshäufigkeit auf eine einmal monatliche Gabe. Parhofer betonte: „Eine einmal monatliche Gabe erleichtert dem Patienten die  Therapie und führt zu verbesserter Adhärenz. Erste eigene Erfahrungen mit dem neuen Fertigpen bestätigen die Ergebnisse der klinischen Studien.“

Sichere Verordnung von Alirocumab

Die Verordnung von Alirocumab ist unter Einhaltung bestimmter Kriterien§§ wirtschaftlich, verordnungs- und erstattungsfähig.11 Für ca. 80 Prozent der GKV-Versicherten ist die Verordnung von Alirocumab über Rabattverträge abgedeckt.

Die Einleitung und Überwachung der Therapie hat durch Fachärzte für Innere Medizin, Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie, Diabetologie oder Angiologie zu erfolgen oder durch Ambulanzen für Lipidstoffwechselstörungen. Folgeverordnungen im hausärztlichen Bereich können auch zum Beispiel durch Fachärzte für Allgemeinmedizin erfolgen.11

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Über ODYSSEY OUTCOMES

Die doppelblinde   multinationale Studie ODYSSEY OUTCOMES schloss 18.924 Hochrisikopatienten ein. Die Teilnehmer hatten ein ein bis zwölf Monate vor der Randomisierung zurückliegendes akutes Koronarsyndrom (ACS) erlitten und erreichten trotz einer hochdosierten bzw. maximal tolerierten Therapie mit Atorvastatin oder Rosuvastatinǂ (± anderen lipidsenkenden Therapien) in der Run-in-Phase keine ausreichende Kontrolle ihrer Lipideǂǂ. Die Patienten wurden auf Alirocumab alle zwei Wochen oder Placebo randomisiert und im Median über 2,8 Jahre behandelt. Primärer Endpunkt war das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen (4-PunktMACE [Major adverse cardiovascular events] bestehend aus KHK-bedingtem Tod oder nichttödlichem Myokardinfarkt oder tödlichem bzw. nicht tödlichem ischämischen Schlaganfall oder instabiler Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte).2

Über Praluent® (Alirocumab)

Alirocumab hemmt die Bindung von PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) an den LDL-Rezeptor und erhöht damit die Anzahl der LDL-Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche. Dadurch wird der LDL-C-Spiegel im Blut gesenkt.

Alirocumab ist in Europa zugelassen zur Behandlung bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygote familiäre und nicht familiäre) oder gemischter Dyslipidämie begleitend zu einer Diät: a) in Kombination mit einem Statin oder mit einem Statin und anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten, die mit einer maximal verträglichen Statintherapie die LDL-C-Zielwerte nicht erreichen oder b) als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei einer Statin-Unverträglichkeit oder wenn Statine kontraindiziert sind. Alirocumab ist ferner angezeigt zur Behandlung bei Erwachsenen mit bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren: a) in Kombination mit einer maximal verträglichen Statintherapie mit oder ohne anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien oder b) als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten mit einer Statin-Unverträglichkeit oder wenn Statine kontraindiziert sind.10

Alirocumab ist in mehr als 60 Ländern weltweit zugelassen, darunter in Nord- und Südamerika, Asien, Afrika, Australien, der Schweiz und der Europäischen Union (EU).

Anmerkungen

*Online-Pressegespräch: Meet-the-Expert „Alirocumab ist zurück – ein Update nach sechs Monaten“, 16. September 2021; Veranstalter Sanofi Aventis Deutschland GmbH

§4-Punkt-MACE [Major adverse cardiovascular events] bestehend aus KHK-bedingtem Tod oder nichttödlichem Myokardinfarkt oder tödlichem bzw. nicht tödlichem ischämischen Schlaganfall oder instabiler Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte.6

§§Die Verordnung von PCSK9-Inhibitoren ist wirtschaftlich, verordnungs- und erstattungsfähig, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Patienten mit gesicherter familiärer heterozygoter Hypercholesterinämie unter Berücksichtigung des Gesamtrisikos familiärer Belastung und Patienten mit heterozygot familiärer oder nicht familiärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie, bei denen eine gesicherte, vaskuläre Erkrankung (koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Manifestation, periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie regelhaft weitere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse vorliegen (z. B. Diabetes mellitus, eingeschränkte Nierenfunktion glomeruläre Filtrationsrate [GFR] , 60 ml/min/1,73 m2]). Die Patienten müssen außerdem refraktär gegenüber einer dokumentierten maximal diätetischen und medikametösen lipidsenkenden Therapie über einen Zeitraum von grundsätzlich zwölf Monaten (Statine und/oder andere Lipidsenker bei Statin-Kontraindikation) sein.11

ǂ Patienten konnten auch mit niedriger Dosierung teilnehmen, wenn Unverträglichkeit nachgewiesen und dokumentiert waren.2

ǂǂLDL ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) oder non-HDL ≥100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) oder Apolipoprotein B ≥ 80 mg/dl.2

Referenzen

1. Mach F et al. Eur Heart J 2020;41(1):111–188
2. Schwartz GG et al. N Engl J Med 2018;379(22):2097–2107
3. Jukema JW et al. JACC 2019;74:1167–1176
4. Ray KK et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:618–628
5. Goodman SG et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:1177–1186
6. Allahyari AA et al. Eur Heart J 2020;41(40):3900–3909
7. Landmesser U et al. American College of Cardiology Scientific Sessions, 28.-30 März 2020, virtuell
8. Parhofer KG et al. Drugs Real World Outcomes 2019;6(3):115–123
9. Frias JP et al. Clin Ther 2020;42(1):94-107.e5
10. Fachinformation Praluent®, Stand: Dezember 2020
11. G-BA-Beschluss vom 04.08.2016, https://www.g-ba.de/beschluesse/2676/ (zusammenfassende Dokumentation Seite 32), letzter Zugriff: 01.10.2021

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Quelle: Online-Pressegespräch: Meet-the-Expert „Alirocumab ist zurück – ein Update nach sechs Monaten“, 16.10.2021; Veranstalter Sanofi Aventis Deutschland GmbH (tB).