Biofeedback: bessere Stoffwechseleinstellung, größere Motivation?

Wie das Dexom G7 abstrakte Zahlen mit Farben greifbar macht – eine Praxissicht

Mainz (3. Mai 2023) — Vor etwa einem halben Jahr wurde in Deutschland die neueste Generation von smarten Glukosesensoren eingeführt: das Dexcom G7. Seine Entwicklung orientierte sich an Bedürfnissen von Menschen mit Diabetes – einfache Bedienung, alltagstaugliche Anwendung, diskrete Handhabung – und folgte dabei zugleich wissenschaftlichen Standards, etwa in Bezug auf die hohe Messgenauigkeit[1] oder die Darstellung der Zeit im Zielbereich (Time in Range, TIR) in einem Ampelschema nach internationalen Konsensus-Leitlinien[2] in der App[3] oder auf dem Empfänger. In einem digitalen Fachgespräch zog Dr. med. Tobias Wiesner, Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie am MVZ Stoffwechselmedizin Leipzig, nun vor dem Hintergrund aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse ein Zwischenfazit zur Praxisanwendung von „Diabetesampel“, Biofeedback und Auswertungssoftware des Dexcom G7 – und appellierte an Entscheidungsträger, Mut zur Digitalisierung zu zeigen.

 

Farbcodierung veranschaulicht abstrakte Parameter – und kann so den Praxisalltag erleichtern

Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung in Echtzeit (real-time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM) sind seit dem Beschluss des G-BA von 2016[4] selbstverständlicher Bestandteil des diabetologischen Versorgungsalltags. Die Evidenz für die gesundheitsförderlichen Effekte von Dexcom rtCGM-Systemen bei Menschen mit Typ-1- wie Typ-2-Diabetes ist umfassend: Belegt sind eine im Vergleich zu anderen Glukosemessmethoden verbesserte Lebensqualität[5], geringere glykämische Variabilität,[6] weniger Hypo-[7],[8] und Hyperglykämien,[9] ein niedrigerer HbA1C-Wert[10] – und mehr Zeit im Zielbereich (Time in Range, TIR).[11],[12]

Insbesondere die TIR (zusammen mit ihren Gegenstücken Time above Range, TAR, und Time below Range, TBR) gewinnt als Parameter für die Stoffwechseleinstellung zunehmend an Bedeutung, da sie im Gegensatz zum HbA1C auch Glukoseschwankungen sowie häufige Hypo- und Hyperglykämien abbildet. Technologischer Fortschritt und wissenschaftliche Erkenntnisse gehen hier also Hand in Hand, denn die TIR ist nur mittels kontinuierlicher Glukosemessung präzise ermittelbar und darstellbar. Dass die Wichtigkeit der TIR für ein möglichst genaues Bild der Glukosekontrolle unumstritten ist – sie hat bereits in einschlägigen Konsensempfehlungen2 und Leitlinien[13] Eingang gefunden – bedeutet für den Behandlungsalltag aber auch, dass ein zusätzlicher diabetologischer Kennwert in eine patientengerechte „Sprache“ übersetzt werden muss. Das neue Dexcom G7 rtCGM-System bietet hierfür eine mögliche Lösung – nach internationalen Standards2: Die kumulierte TIR der letzten 3, 7, 14, 30 oder 90 Tage ist hier in der App3 oder auf dem Empfänger als Übersicht in den Ampelfarben dargestellt. Die Symbolik von Grün, Gelb und Rot ist aus dem Alltag bekannt und daher intuitiv verständlich. Eine solche Farbcodierung der Glukosedaten bietet gleich mehrere Vorteile: die Datenpunkte werden visualisiert, ermöglicht Diabetesteam wie Patient/-in eine schnelle erste Einschätzung der Glukoseeinstellung – und legt gleichzeitig Ansatzpunkte für die Therapieanpassung offen.[14] Dr. med. Tobias Wiesner macht diese Erfahrung auch in der Praxis: Die klare Zusammenfassung in Form der „Diabetesampel“ mache den Patientinnen und Patienten die Stoffwechseleinstellung im Vergleich zu Einzelwerten greifbar. Das erleichtere auch dem Diabetesteam den Alltag: „Wenn ich einem Patienten sage ‘Sie hatten in den letzten vier Wochen 69 Prozent Time in Range, 22 Prozent Time above Range und 9 Prozent Time below Range‘, kann er vielleicht erstmal nicht einordnen, ob das gut oder schlecht ist. Wenn ich aber stattdessen sage ‘Sie lagen überwiegend im grünen Bereich, ein bisschen im gelben und noch weniger im roten‘ und das auch bildlich zeigen kann, ist das für viele verständlicher. Das Farbschema halte ich daher für ein kluges didaktisches Prinzip.“

 

Digitale Diabetologie: mehr als nur kontinuierliche Glukosemessung

Auch das übergeordnete Therapieziel lässt sich so alltagstauglich vermitteln: mehr Grün, weniger Gelb und Rot.2 Auf dem Weg dorthin kann (direktes) Biofeedback in Form von Anzeige des aktuellen Glukosewerts, Trendpfeilen für den zu erwartenden Glukoseverlauf und (vorausschauenden) Warnungen7,15 als „Leitplanke“ fungieren. Die prädiktive Hypo-Glykämie-Vorwarnung etwa kann 20 Minuten, bevor der Glukosewert auf oder unter 55 mg/dL (3,1 mmol/L) sinkt, informieren. Das gibt Nutzer/-innen die Möglichkeit, zeitnah präventive Maßnahmen zu ergreifen. Diese Rückmeldungen können nachweislich akute Entgleisungen reduzieren,7,[15] das Verständnis des eigenen Stoffwechsels fördern und somit informierte Entscheidungen im Diabetesselbstmanagement unterstützen.15,[16] Da durch das Training im Alltag günstige Verhaltensänderungen angestoßen werden können, sehen manche Expertinnen und Experten zukünftig sogar Potenzial für die Anwendung von CGM in der Sekundär- und Tertiärprävention.[17]

Dennoch bleiben die Auswertung der Glukosedaten mit dem Diabetesteam sowie sich daraus eventuell ergebende Therapieanpassungen ein weiterer wichtiger Pfeiler der Diabetestherapie. Diabetesmanagement-Softwares wie Dexcom CLARITY[18] – in der sich die Ampel-Logik ebenfalls wiederfindet – können das Praxisteam in seiner Arbeit unterstützen: Durch die automatische Speicherung der Glukosedaten können Diabetesteams und Menschen mit Diabetes Muster, Trends oder Berichte wie das Ambulante Glukoseprofil (AGP) einsehen und auswerten. Wiesner möchte diese Möglichkeiten nicht mehr missen: „Die Nutzung eines smarten Glukosesensors auf Patientenseite und die Nutzung einer Auswertungssoftware auf Arztseite gehören in einer digitalen Diabetologie für mich untrennbar zusammen.“

 

Interoperabilität birgt zusätzliches Therapiepotenzial

Eine weitere Vereinfachung des Diabetesmanagements und eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung kann durch die Kopplung von Glukose- und Insulinmanagement erzielt werden.[19],[20] Dexcom bietet für die Bedürfnisse von Menschen mit Diabetes Typ 1 wie auch Typ 2 ein Produktspektrum, um den unterschiedlichen Bedürfnissen gerecht zu werden. Basis bildet das Dexcom G6, das 2018 als erstes interoperables CGM (iCGM) zugelassen wurde[21] und die Voraussetzungen der FDA in Bezug auf Messgenauigkeit nicht nur erfüllt, sondern übertrifft.[22] Heute ist das Dexcom G6 für eine individualisierbare Therapie gut vernetzt mit verschiedenen Insulinpumpen. Namentlich lässt es sich mit der t:slim X2 mit Control IQTM Algorithmus und der mylife YpsoPump mit der mylife CamAPS FX App zu einem Hybrid-Closed-Loop vernetzen. Der Dexcom G6-Sensor kann außerdem mit dem DBLG1® Algorithmus von diabeloop kommunizieren. Darüber hinaus ist es möglich, sich mit Glooko die retrospektiven Glukosedaten des Dexcom G6 zusammen mit den Insulindaten bestimmter Smartpens (aktuell NovoPen® 6 und NovoPen Echo® Plus) anzeigen zu lassen. Und das Ökosystem wächst weiter: Seit dem 27. April haben Nutzer/-innen ein weiteres Anzeigegerät zur Auswahl. War bereits zuvor eine Reihe von Smartphones3 und Smartwatches3,[23] mit den rtCGM-Systemen kompatibel, können die Glukosewerte und -trends beim Dexcom G6 und Dexcom G7 nun über Dexcom Connect IQTM Apps auch auf kompatiblen Garmin Smartwatches oder Edge® Fahrradcomputern angezeigt werden.[24],[25] Das erleichtert es Menschen mit Diabetes, beim Sport ihren Glukoseverlauf zusammen mit den Leistungsdaten wie Puls und Kalorienverbrauch mit einem Blick zu erfassen – so kann der Fokus ganz auf dem Training liegen.

 

Anreize für die Versorgung schaffen

Die Möglichkeiten, die moderne Technologien der Diabetestherapie eröffnen, sind heute so vielfältig wie nie. Wiesners Erfahrung nach tragen Menschen mit Diabetes maßgeblich selbst dazu bei, er spricht von einer „Bottom-up-Digitalisierung“: „Die Patienten sind hier die treibende Kraft, sie bringen den Wunsch oft mit in die Praxis.“ Zwar wünschen sich auch viele Diabetologinnen und Diabetologen laut DUT-Report eine (stärkere) digitale Vernetzung,[26] doch wie auch Wiesner einräumt, stehen einer eigenen konsequenten Umsetzung häufig die Abrechnungsmodalitäten entgegen. Der erfahrene Diabetologe sieht daher nicht zuletzt Entscheidungsträger, etwa in der Politik, mit am Zug. Denn auch die modernste Technologie kann ihren Nutzen für Praxis und Patient nur dann entfalten, wenn sie genutzt wird.

 

 

 

Quelle: Dexcom, 03.05. 2023 (tB).

 

 

Referenzen

[1] Garg SK, et al. Accuracy and Safety of Dexcom G7 Continuous Glucose Monitoring in Adults with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2022;24(6): 373-380.

[2] Battelino T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-1603.

[3] Kompatible Geräte sind separat erhältlich. Liste kompatibler Geräte unter www.dexcom.com/compatibility.

[4] Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-TimeMessgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus Zugriff April 2023. https://www.gba.de/downloads/392612623/20160616_MVVRL_rtCGM_BAnz.pdf.

[5] Gilbert TR, et al. Change in hemoglobin A1c and quality of life with real-time continuous glucose monitoring use by people with insulin-treated diabetes in the Landmark study. Diabetes Technol Ther. 2021;23(S1):S35-S39.

[6] Beck RW, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(4):371-378.

[7] Puhr S, et al. Real-World Hypoglycemia Avoidance With a Predictive Low Glucose Alert Does Not Depend on Frequent Screen Views. J Diabetes Sci Technol. 2020;14(1):83-86.

[8] Heinemann L, et al. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impaired hypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections (HypoDE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10128):1367-1377.

[9] Acciaroli G, et al. Mitigation of Rebound Hyperglycemia With Real-Time Continuous Glucose Monitoring Data and Predictive Alerts. J Diabetes Sci Technol. 2022;16(3):677-682.

[10] Lind M, et al. Sustained Intensive Treatment and Long-term Effects on HbA1c Reduction (SILVER Study) by CGM in People With Type 1 Diabetes Treated With MDI. Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):141-149.

[11] Šoupal J, et al. Glycemic Outcomes in Adults With T1D Are Impacted More by Continuous Glucose Monitoring Than by Insulin Delivery Method: 3 Years of Follow-Up From the COMISAIR Study. Diabetes Care 2020;43:37-43.

[12] Martens T, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021; 325(22):2262-2272.

[13] Deutsche Diabetes Gesellschaft. S3-Leitlinie des Typ-1-Diabetes, 2. Auflage. Zugriff April 2023. https://register.awmf.org/assets/guidelines/057013l_S3TherapieTyp1Diabetes_201808abgelaufen.pdf

[14] Bergenstal RM, et al. More Green, Less Red: How Color Standardization May Facilitate Effective Use of CGM Data. J Diabetes Sci Technol. 2022;16(1):3-6.

[15] Diese Ergebnisse wurden mit einer früheren Generation von Dexcom rtCGM-Systemen erzielt. Für das Dexcom G7 sind durch die gleiche oder bessere Performance, Produkteigenschaften und Anwendbarkeit ähnliche Ergebnisse zu erwarten. Siehe dazu Benutzerhandbuch Dexcom G6/Dexcom G7; Welsh JB, et al. J Diabetes Sci Technol. 2022:19322968221099879.

[16] Edelmann SV, et al. Utilizing continuous glucose monitoring in primary care practice: What the numbers mean. Prim Care Diabetes. 2021;15(2):199-207.

[17] Thomas A, et al. Expertenaustausch zum Einsatz kontinuierlicher Glukosemessung. Eine aktuelle Bestandsaufnahme und Blick in die Zukunft. Diabetologie & Stoffwechsel; 2022.

[18] Internetverbindung erforderlich. Heimanwender/-innen: Dexcom CLARITY ist für Heimanwender/-innen nur als Bestandteil eines Dexcom rtCGM-Systems kostenlos. Fachkreisangehörige: Für die Nutzung von Dexcom CLARITY ist eine Lizenz erforderlich, um mit dem deutschen Antikorruptionsgesetz konform zu sein. Fachkreisangehörige oder Einrichtungen verpflichten sich, Dexcom unter 0800 724 6447 zu kontaktieren oder www.dexcom-community.de/clarity aufzurufen, um diese Lizenz zu erwerben.

[19] Scaramuzza A, et al. Control-IQ technology enhanced by educative path in diabetes children. Diabetes Research and Clinical Practice. 2020; 169:108525.

[20] Forlenza GP, et al. Predictive Low-Glucose Suspend Reduces Hypoglycemia in Adults, Adolescents, and Children With Type 1 Diabetes in an At-Home Randomized Crossover Study: Results of the PROLOG Trial. Diabetes Care. 2018; 41(10):2155-2161.

[21] FDA. FDA News Release. FDA authorizes first fully interoperable continuous glucose monitoring system, streamlines review pathway for similar devices. Zugriff April 2023.  https://www.fda.gov/newsevents/pressannouncements/fdaauthorizesfirstfullyinteroperablecontinuousglucosemonitoringsystemstreamlinesreview.  

[22] FDA.            Notification      DEN170088.   2018-03-27.    Zugriff April     2023. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf17/DEN170088.pdf.

[23] Die Nutzung einer kompatiblen Smartwatch erfordert die gleichzeitige Nutzung eines kompatiblen Smartphones.

[24] Internetverbindung erforderlich.

[25] Liste kompatibler Geräte unter https://apps.garmin.com/enUS/apps/027db46dfbc84362a65f05fa6c0f113f

[26] D.U.T.-Report 2022. Umfrage Ärzte. Zugriff April 2023. https://www.dutreport.de/2022/02/05/__trashed2/

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