GESUNDHEITSPOLITIK

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Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung

Solidarische Krankenversicherung und demografischer Wandel

Offen Prioritäten diskutieren

Berlin (7. September 2011) – Ein Blick nach Großbritannien zeigt, was passieren kann, wenn unter Druck öffentliche Haushalte saniert werden müssen. Sozialleistungen werden reduziert. Damit verbunden sind Einsparungen in der Gesundheitsversorgung. Die vor kurzem veröffentlichten Leistungskürzungen des britischen Nationalen Gesundheitsdienstes beinhalten z.B. die Reduktionen von Hüft- und Knieendoprothesen, von Mandeloperationen oder von Operationen bei Krampfadern.

„Wenn dieses Vorgehen den gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland erspart werden soll, muss die Gesundheitspolitik endlich anfangen, öffentlich darüber zu diskutieren, was mit den in Zukunft zur Verfügung stehenden Mitteln geleistet werden kann und was nicht“, so Prof. Fritz Beske bei der Vorstellung der neuen Studie des IGSF Kiel.

Schon bald wird es für alle spürbare Auswirkungen des demografischen Wandels auf unsere Sozialsysteme geben. Immer weniger jüngere Mitbürger müssen immer mehr ältere Mitbürger personell und finanziell versorgen. Während heute drei Personen im erwerbstätigen Alter für eine Person im Rentenalter zur Verfügung stehen, beträgt diese Relation 2060 nur noch 1 zu 1.

„Gebraucht wird ein ganzes Bündel von Maßnahmen, wenn unser solidarisches Gesundheitswesen auf die Zukunft ausgerichtet werden soll, denn der Mangel an Geld ist vorhersehbar. Es gibt zwei Möglichkeiten mit diesem Mangel umzugehen. Entweder wird der Weg der stillen, der geheimen, der versteckten Rationierung und der rein zufallsbedingten Zuteilung und Einschränkung von Leistungen weitergegangen, die unsozialste und ungerechteste Form von Leistungseinschränkungen überhaupt, oder der Weg einer geordneten Leistungszuteilung und Leistungseinschränkung, transparent, begründet und im gesellschaftlichen Diskurs, der einzige Weg für Verteilungsgerechtigkeit“, so die Forderung von Prof. Beske.

 „Die Schere zwischen dem, was medizinisch sinnvoll und notwendig ist und dem, was an Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden kann, klafft immer weiter auseinander. Der entscheidende Grund ist der Mangel an Geld. Es gibt zwei Möglichkeiten, mit diesem Mangel umzugehen. Entweder wird der Weg der stillen, der geheimen, der versteckten Rationierung und der rein zufallsbedingten Zuteilung und Einschränkung von Leistungen weitergegangen, die unsozialste und ungerechteste Form von Leistungseinschränkungen überhaupt, oder der Weg einer geordneten Leistungszuteilung und Leistungseinschränkung, transparent, begründet und im gesellschaftlichen Diskurs, der einzige Weg für Verteilungsgerechtigkeit“, so Prof. Fritz Beske, Direktor des IGSF bei der Vorstellung von Band 121 der institutseigenen Schriftenreihe1.

„Die meisten Familien in unserem Land sprechen darüber, was sie sich mit dem ihnen zur Verfügung stehenden Geld leisten können. Wie und wo man sparen kann und wann und ob man sich bestimmte Dinge kauft. Das ist die alltäglich notwendige Rationierung und Priorisierung, der offene und intelligente Umgang mit begrenzten Ressourcen – dies brauchen wir auch im Gesundheitswesen“, so Prof. Beske. Um auch in Zukunft eine solidarische bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln sicherzustellen und die hierfür erforderlichen Veränderungen im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung transparent, gerecht und nachvollziehbar zu machen, fordert er dazu auf, offen über Priorisierung und Rationierung zu diskutieren.

Begründung

Demografischer Wandel

Entscheidenden Einfluss auf den Versorgungsbedarf hat die Bevölkerungsentwicklung. Bis 2060 nimmt die Bevölkerungszahl um 17 Millionen, die nachwachsende Generation um fünf Millionen und die Altersgruppe im erwerbsfähigen Alter ebenfalls um 17 Millionen ab, es nimmt die Altersgruppe 67 Jahre und darüber um fünf Millionen zu. Während heute drei Personen im erwerbstätigen Alter für eine Person im Rentenalter zur Verfügung stehen, beträgt diese Relation 2060 nur noch 1 zu 1. Die Lebenserwartung kann von 41 Jahren für Jungen und 44 Jahren für Mädchen 1900 auf bis zu 88 Jahre für Jungen und 91 Jahre für Mädchen steigen. Die Rentenbezugsdauer nimmt kontinuierlich zu.

Morbiditätsentwicklung

Es nehmen zu die Multimorbidität mit einem höheren Versorgungsbedarf und höheren Kosten sowie mit dem Alter verstärkt auftretende Krankheiten, z.B. die Zahl der jährlichen Herzinfarkte um 75 Prozent, der jährlichen Schlaganfallpatienten um 62 Prozent und der Erkrankungen an Krebs um 27 Prozent.

Die Zahl der Demenzkranken verdoppelt sich von 1,1 auf 2,2 Millionen, die Zahl der Pflegebedürftigen von 2,25 auf 4,5 Millionen.

Medizinischer Fortschritt

Für die Ausgabenentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist neben der demografischen Entwicklung der medizinische Fortschritt von entscheidender Bedeutung. Damit der medizinische Fortschritt auf der einen Seite auch in Zukunft der gesamten Bevölkerung ohne Ansehen der Person zugutekommt, auf der anderen Seite aber finanzierbar bleibt, müssen insbesondere teure Innovationen vor Übernahme in den Leistungskatalog der GKV daraufhin geprüft werden, ob der finanzielle Aufwand ihrem Wert für die Gesundheitsversorgung entspricht. Wegen der Bedeutung des medizinischen Fortschritts für alle Beteiligten im Gesundheitswesen ist diese Problematik in dieser Arbeit ausführlich dargestellt.

Finanzsituation der Gesetzlichen Krankenversicherung

2008 haben rund 51 Millionen Mitglieder die Beiträge für Ausgaben der GKV in Höhe von 160 Milliarden Euro aufgebracht. 2060 müssen rund 40 Millionen Mitglieder, 11 Millionen weniger, die Beiträge für Ausgaben in Höhe von 468 Milliarden Euro aufbringen, 308 Milliarden Euro mehr. Dies kann zu einer Erhöhung des Beitragssatzes auf über 50 Prozent führen. Selbst ein um einiges darunterliegender Beitragssatz ist nicht diskussionswürdig. Entscheidend ist jedoch die Entwicklungstendenz und damit die Größenordnung, die bestimmend sein wird für gesundheitspolitisches Handeln. Es wird davon ausgegangen, dass in der GKV wie in den öffentlichen Haushalten eine Umsteuerung von bedarfsbestimmt zu einnahmeorientiert erfolgt. Dies bedeutet, dass in Zukunft das jeweils in der GKV vorhandene Finanzvolumen darüber entscheidet, was an Leistungen finanziert werden kann.

Über-, Unter- und Fehlversorgung

Wer Über-, Unter- oder Fehlversorgung behauptet muss dies beweisen. Allgemeine Formulierungen reichen nicht aus. Jede dieser Fehlentwicklungen muss angegangen werden. Für den Kontext dieser Arbeit ist insbesondere die medizinische Unterversorgung von Bedeutung. Wird die für viele Leistungsgebiete behauptete Unterversorgung ausgeglichen, sind zusätzliche Finanzmittel erforderlich.

Leistungskürzungen

Der Gesetzgeber hat im GKV-Modernisierungsgesetz und im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Leistungen gekürzt. Dies waren politische Entscheidungen ohne eine öffentliche Diskussion und ohne eine vergleichende Abwägung darüber, welche Leistungen als vorrangig und welche als nachrangig angesehen werden müssen.

Neue Leistungen, neue Kosten

Der Leistungskatalog der GKV ist ein dynamischer Prozess mit einem ständigen Wandel. Es werden vorzugsweise neue Leistungen hinzugefügt, selten Leistungen als überholt oder überflüssig aufgegeben. Grundsätzlich muss gefordert werden, dass neue Leistungen nur bei Gegenfinanzierung erbracht werden dürfen. Hiervon ist die Wirklichkeit weit entfernt. Die Entscheidungen der Politik zur Aufnahme neuer Leistungen in den Leistungskatalog der GKV erfolgen stets ohne Gegenfinanzierung, bei der Finanzsituation der GKV so nicht vertretbar.

Öffentliche Diskussion über Priorisierung und Rationierung

In der öffentlichen Diskussion wird von der Ärzteschaft seit längerem darauf hingewiesen, dass die finanziellen Mittel nicht ausreichen, um alle Leistungen zu finanzieren, was schon heute zu einer stillen Rationierung führt. Gefordert wird eine öffentliche Diskussion über diese Problematik. Die Politik lehnt jede Form von Priorisierung und Rationierung wie auch eine öffentliche Diskussion über diese Problematik ab.

Ein Blick über die Grenzen

Alle Industrienationen, deren Haushaltslage durch Schulden gekennzeichnet ist mit der Notwendigkeit zu Einsparungen, reduzieren Sozialleistungen und dabei auch Ausgaben in der Gesundheitsversorgung. Großbritannien, das hoch verschuldet ist, hat für den Nationalen Gesundheitsdienst ein striktes Sparprogramm veröffentlicht, das Leistungskürzungen enthält, deren Diskussion in Deutschland zu einem Aufstand führen dürfte. Die Leistungskürzungen betreffen z.B. Reduktionen von Hüft- und Knieendoprothesen, von Mandeloperationen oder von Operationen bei Krampfadern. Der Blick über die Grenzen macht deutlich, was auch auf Deutschland zukommen kann, da auch in Deutschland die Schulden der öffentlichen Haushalte kontinuierlich steigen und grundgesetzlich eine Schuldenbremse festgelegt worden ist.

Zwischenbilanz

Diese Arbeit geht von der These aus, dass Leistungseinschränkungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung unvermeidbar sind und dass diese Leistungseinschränkungen ein geordnetes Vorgehen erfordern. Methoden der Wahl sind Priorisierung und Rationierung. Dies wird begründet. Wer unverändert jede Diskussion über Leistungseinschränkungen und damit über Priorisierung und Rationierung ablehnt, muss als erstes die Begründung widerlegen, die in dieser Arbeit Grundlage der Forderung nach einer Diskussion über Priorisierung und Rationierung in der Gesundheitsversorgung ist.

Vorschläge Neubestimmung der Aufgaben der GKV

Die Ausgaben der GKV sind in § 1 SGB V so umfassend definiert, dass der GKV praktisch jede Aufgabe der Gesundheitsversorgung im weitesten Sinne übertragen werden kann. Ein solcher Leistungsumfang ist in Zukunft nicht mehr finanzierbar. Aus diesem Grunde muss die Aufgabe der GKV neu bestimmt und konkretisiert werden. § 1 SGB V wird neu gefasst. Die GKV hat in erster Linie die Aufgabe, im Krankheitsfall sicherzustellen, dass die erforderlichen medizinischen Maßnahmen nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft durchgeführt werden können. Die Leistungen im Krankheitsfall werden um Schwangerenvorsorge, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich Kinderuntersuchungen, aktive Schutzimpfungen und Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen ergänzt.

Begriffsbestimmung von Priorisierung und Rationierung

Eine Diskussion über Priorisierung und Rationierung erfordert eindeutige Begriffsbestimmungen. Priorisierung ist eine Ordnung nach Wertigkeit, nach Prioritäten und Posterioritäten. Vertikale Priorisierung ist in der Medizin die Aufstellung einer Rangfolge innerhalb eines bestimmten Versorgungsbereichs, einer Indikation oder eines Krankheitsbildes. Horizontale Priorisierung ist die Gewichtung unterschiedlicher Versorgungsbereiche, Indikationen oder Krankheiten untereinander und letztlich des Leistungskatalogs des gesamten Gesundheitssystems. Priorisierung kann Grundlage von Rationierung sein. Rationierung ist die sinnvolle, die vernünftige, die rationale Verwendung begrenzter Mittel. Explizite Rationierung ist eine offene und damit eine öffentlich gemachte, begründete und transparente Einschränkung von Leistungen. Implizite, heimliche, stille, verborgene, verdeckte oder unkontrollierte Rationierung ist jede Form der Rationierung, die nicht öffentlich gemacht wird und damit intransparent ist, die unsozialste und ungerechteste Form von Leistungseinschränkungen überhaupt. Die von der Gesundheitspolitik zu lösende Aufgabe lautet, was mit den in Zukunft zur Verfügung stehenden Mitteln geleistet werden kann und was nicht.

Versichertenbeiträge ausschließlich für Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung

In einem Sozialstaat mit sozialer Gerechtigkeit und Solidarität dürfen Beiträge, die von Versicherten für ein bestimmtes Sozialsystem geleistet werden, nur für die Aufgaben dieses Sozialsystems verwendet werden. Weder dürfen Mittel für die Finanzierung anderer Sozialsysteme noch zur Entlastung des Staatshaushalts verwendet werden. Diese Forderung gewinnt für die GKV darum immer mehr an Bedeutung, weil eine immer geringere Zahl von Beitragszahlern im versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis ständig steigende Ausgaben zu finanzieren hat.

Quersubventionierung

Als Quersubventionierung werden alle Ausgaben der GKV bezeichnet, die von der GKV zur Subventionierung anderer Sozialsysteme oder vom Staat geleistet werden. Die Familienversicherung für Kinder, Ehegatten und Lebenspartner ist insbesondere unter dem Gesichtspunkt abnehmender finanzieller Ressourcen in der GKV eine öffentliche Aufgabe. Die Gesamtkosten lagen 2008 bei 24,9 Milliarden Euro. Bezieher von Arbeitslosengeld-II sind in der GKV versichert. Es ist jedoch weder zu begründen noch gegenüber den Beitragszahlern zu rechtfertigen, dass hierfür von der Bundesagentur für Arbeit und vom Bundesarbeitsministerium keine kostendeckenden Beiträge an die GKV gezahlt werden. Die Quersubventionierung zur Entlastung von Bundesagentur für Arbeit und Bundesarbeitsministerium lag 2011 bei 5,1 Milliarden Euro. Für eine Reihe von Versichertengruppen, die im SGB V aufgeführt sind, werden keine oder nur reduzierte Beiträge gezahlt. Genaue Zahlen liegen nicht vor. In allen Fällen subventioniert die GKV die öffentliche Hand.

Versicherungsfremde Leistungen sind Leistungen, die der GKV aus sozial-, familien- oder gesellschaftspolitischen Gründen ohne Gegenfinanzierung übertragen worden sind. Diese Leistungen müssen aus Steuermitteln finanziert werden. Eine pauschale Gegenfinanzierung durch den Bund reicht nicht aus. Jede einzelne versicherungsfremde Leistung muss exakt definiert und der GKV vom Staat mit voller Gegenfinanzierung als Auftragsverwaltung übertragen werden. Alle versicherungsfremden Leistungen sind damit im Leistungskatalog der GKV zu streichen.

Umgestaltung und Herausnahme von Leistungen

Bei Heilmitteln werden Massagen gestrichen. Die Wirkung von Heilmitteln wird evaluiert. Bei Hilfsmitteln wird der unübersichtliche Leistungskatalog vollständig überprüft. Mit dieser Aufgabe wird der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen beauftragt. Die Kosten der künstlichen Befruchtung werden zu je einem Drittel auf den Staat, die GKV und die behandelten Paare aufgeteilt statt wie bisher zu je 50 Prozent GKV und behandeltem Paar. Die Primärprävention ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und wird gestrichen. Die medizinische Rehabilitation wird neu gestaltet mit einer Reduktion der stationären und einem Ausbau der wohnortnahen, ambulanten Rehabilitation. Bei der Härtefallregelung wird für chronisch Kranke bis auf Ausnahmen die Belastungsgrenze von jährlich einem Prozent der Bruttoeinnahmen auf zwei Prozent erhöht.

Ambulante psychotherapeutische Behandlung

Neuordnung mit einem Abbau von Wartezeiten und Einführung einer Zuzahlung für jede Einzelbehandlung.

Grundsatzüberlegungen für weitere Leistungskürzungen

Kommt es zur weiteren Verschärfung der Finanzsituation der GKV gibt es folgende Optionen:

• Herausnahme von
  – Akupunktur,
  – Krankengeld,
  – ambulanter, psychotherapeutischer Behandlung mit Ausnahme bei Kindern,
  – Zahnersatz mit Ausnahme bei Kindern.
• Weitergehende Streichung der Übernahme von Fahrtkosten.
• Integration von Sozialer Pflegeversicherung und medizinischer Rehabilitation der Gesetzlichen Rentenversicherung in die Gesetzliche Krankenversicherung.
• Erhöhung der Härtefallgrenze auf drei Prozent des Bruttoeinkommens.

Bundeszuschuss an die Gesetzliche Krankenversicherung

Der pauschale Bundeszuschuss wird in eine detaillierte Auftragsverwaltung an die GKV mit kostendeckender Finanzierung umgewandelt.

Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die Begrenzung der Zuzahlung bei Krankenhausbehandlung auf 28 Tage wird aufgehoben. Die im internationalen Vergleich in Deutschland hohe Zahl von Arztkontakten muss hinsichtlich ihrer Gründe detailliert untersucht werden. Die Praxisgebühr in der jetzigen Form entfällt. Um den Erstkontakt mit dem Arzt nicht zu erschweren, wird ab dem vierten Praxisbesuch im Quartal für jeden weiteren Besuch eine Gebühr von zehn Euro erhoben. Der G-BA evaluiert diese Regelung. Die Zuzahlung bei Arzneimitteln wird auf eine prozentuale Beteiligung mit Kappungsgrenze umgestellt. Als Grundprinzip in allen Leistungsbereichen werden Festbeträge und Festzuschüsse eingeführt.

Medizinische Versorgung auf den Prüfstand

Beim Kaiserschnitt ist eine Zunahme zu beobachten, die darauf hindeutet, dass neben der medizinischen Indikation auch Wunschkaiserschnitte durchgeführt werden. Die dabei entstehenden Mehrkosten müssen von den Betroffenen selbst getragen werden. Frühgeborene werden mit einem immer geringeren Geburtsgewicht intensivmedizinisch behandelt. Auch in Deutschland muss die Frage gestellt werden, ob es hierfür Grenzen geben muss. Diese Frage ist vom Deutschen Ethikrat zu beantworten. Die Frage eines würdigen Sterbens steht nicht zur Diskussion. Trotzdem muss die Frage gestellt werden, ob die spezialisierte, ambulante Palliativversorgung nicht eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist. Es stellt sich die Frage, ob die in Deutschland im europäischen Vergleich überdurchschnittlich hohe Zahl an Betten in der akuten Krankenhausversorgung medizinisch begründet und damit berechtigt ist. Auch bei einer Diskussion über die Struktur der medizinischen Versorgung muss gefordert werden, die Zahl der Betten in der stationären Rehabilitation zu reduzieren. Für medizinische Großgeräte ist eine bundesweite bedarfsbestimmte Abstimmung erforderlich.

Gesundheitliches Fehlverhalten

Es ist nicht vertretbar, dass die Auswirkungen von gesundheitlichem Fehlverhalten durch eine ständig abnehmende Zahl von Beitragszahlern finanziert werden. Der Deutsche Ethikrat wird beauftragt, konkrete Vorschläge für diese Problematik mit dem Ziel zu erarbeiten, Verursacher von Kosten durch gesundheitliches Fehlverhalten an den Kosten zu beteiligen.

Karenztage

Es werden zwei Karenztage eingeführt. Karenztage können mit Urlaubstagen abgegolten werden. Diese Forderung erscheint gerechtfertigt, da Deutschland von allen Ländern der EU die höchste Zahl an Urlaubstagen hat.

Anmerkung

1 Beske, F., F. Brix: „Solidarische, transparente und bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung im demografischen Wandel durch Priorisierung und Rationierung – Begründung und Vorschläge“. Schriftenreihe / Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel; Bd. 121. Kiel 2011. Die Studie kann gegen eine Schutzgebühr von 10 € zzgl. Versandkosten bestellt werden bei: IGSF Kiel, Weimarer Str. 8, 24106 Kiel, Tel. 0431–800 60-0, Fax 0431–800 60-11, eMail: info@igsf-stiftung.de

Quelle: Pressekonferenz des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel Gemeinnützige Stiftung am 07.09.2011 in Berlin (tB).