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Onkologische Supportivtherapie und Palliativmedizin

Neue Herausforderungen, Möglichkeiten und Erfolge der Symptomkontrolle bei Tumorpatienten

München (26. März 2015) – „Gemeinsam zum Wohle des Patienten“ – so beschrieb Professorin Petra Feyer, Berlin, den Synergismus zwischen der onkologischen Supportivtherapie und der Palliativmedizin. Gemeinsames Ziel sei die Verbesserung der Lebensqualität. Die Supportivtherapie begleitet den Patienten von der Diagnose an und verhindert oder lindert krankheitsbedingte Symptome und Nebenwirkungen der Tumortherapie. Die Palliativmedizin setzt im nicht mehr heilbaren Stadium einer Erkrankung an. Sie ist nicht auf Krebserkrankungen beschränkt. Palliativmedizinische Maßnahmen werden heute bei allen schweren und unheilbaren Erkrankungen angewandt.

Intensive Chemotherapieprotokolle bei Kindern erfordern hocheffektive Antiemese

Über 80% der Kinder und Jugendlichen mit bösartigen Erkrankungen können heute geheilt werden. Möglich wurde diese sehr hohe Gesamtheilungsrate, die bei manchen Tumorarten sogar noch übertroffen wird, vor allem durch eine Intensivierung der angewendeten Therapiekonzepte und Chemotherapieprotokolle. „Dennoch wurde nie ein Schema direkt für die pädiatrische Onkologie entwickelt, wir mussten uns auf Studienergebnisse, die bei erwachsenen Patienten erzielt wurden, verlassen“, berichtete Prof. Heribert Jürgens, Münster. Für die in der pädiatrischen Onkologie eingesetzten zumeist hoch emetogenen Chemotherapieschemata ist eine wirksame Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen essentiell. Kinder erbrechen unter Chemotherapie wesentlich häufiger als Erwachsene. Bis Anfang der 1990er Jahre gab es so gut wie keine Möglichkeit, den Kindern diese Nebenwirkungen zu ersparen. Bis zu dreißigmal Erbrechen an einem Tag war keine Seltenheit, berichtete Jürgens. Einem Paradigmenwechsel kam daher die Einführung des ersten 5-HT3-Rezeptorantagonisten Ondansetron auch für Kinder bereits Anfang der 1990er Jahre gleich, der viele kurative, mehrere Wochen andauernde hoch emetogene Chemo- und Radiochemotherapieschemata für die kleinen Patienten erträglich und damit durchführbar machte.

Dreifachantiemese mit Aprepitant verbessert Antiemese bei Kindern signifikant

Dennoch war mit dieser Prophylaxe das Problem Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) nicht zur Gänze gelöst, konstatierte Jürgens. Vor diesem Hintergrund bezeichnete er die soeben publizierte internationale Studie zum zusätzlichen Einsatz des NK1-RA Aprepitant bei mit moderat (MEC) oder hoch emetogener Chemotherapie (HEC) behandelten Kindern und Jugendlichen als einen weiteren kleinen Meilenstein (1). „In der Erwachsenen-Onkologie ist die Prophylaxe mit Aprepitant, Setron und Dexamethason selbstverständlich und bei hoch emetogenen Chemotherapien in allen Leitlinien empfohlen. Die pädiatrische Onkologie hinkt wie immer hinterher. Nach der Erstzulassung von Aprepitant im Jahr 2003 folgt nun eine qualitativ hochwertige Studie, die erstmals valide Evidenz für uns Kinder-Onkologen schafft.“ In die internationale, randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie von Kang et al. waren 307 Kinder und Jugendliche mit verschiedenen Malignomen, die eine MEC oder HEC erhielten, im Alter von 6 Monaten bis 17 Jahren eingeschlossen. Sie erhielten entweder Aprepitant oder Placebo plus Ondansetron am Tag 1, gefolgt von Aprepitant oder Placebo an den Tagen 2 und 3. Die Dosierung wurde dabei altersgemäß modifiziert, eine Dexamethason-Gabe war optional. „Aprepitant erwies sich in der Studie als Schlüsselsubstanz. Durch seine Hinzunahme hat sich die Häufigkeit des Chemotherapie-induzierten Erbrechens in der verzögerten Phase und im Gesamtzeitraum um etwa ein Drittel reduziert“, konstatierte Jürgens. Die Erhöhung der Komplettansprechrate (Complete Response, CR: kein Erbrechen, keine Notfallmedikation) war in allen Phasen nach der Chemotherapie signifikant, in der verzögerten Phase (Tag 2-5 nach Chemotherapie) und im Gesamtzeitraum (Tag 1-5) war der Unterschied sogar hochsignifikant. In der verzögerten Phase sprachen 51% der mit Aprepitant behandelten Kinder komplett auf die Antiemese an gegenüber 26% der mit Ondansetron + Placebo +/- Dexamethason therapierten Kinder (p<0,0001). Überhaupt nicht erbrechen mussten in der verzögerten Phase 55% der Patienten in der Aprepitant-Gruppe gegenüber 28% in der Placebo-Gruppe (p≤0,0001). Ähnlich überzeugend waren die Ergebnisse im Gesamtzeitraum: Hier sprachen 40% der Kinder in der Aprepitant-Gruppe komplett auf die antiemetische Prophylaxe an, aber nur 20% in der Placebo-Gruppe (p=0,0002). Zusätzliche Nebenwirkungen traten dabei nicht auf. Die häufigsten unerwünschte Wirkungen waren (febrile) Neutropenie und Anämie, die jedoch durch die Chemotherapie bedingt waren, so Jürgens.

„Nur durch die Verbesserung der Supportivtherapie wurde die notwendige Intensivierung der Chemotherapien möglich. Diese große klinische Studie hat Auswirkungen auf unser tägliches klinisches Handeln und schafft endlich valide Evidenz für uns Therapeuten und für die Erstellung von Leitlinien für die antiemetische Prophylaxe bei Kindern“ resümierte Jürgens. Die Zulassung von Aprepitant bei pädiatrischen Patienten wird für Ende 2015 erwartet.

Moderne Chemotherapeutika führen häufig zu Polyneuropathien

„Je länger unsere Patienten überleben, umso mehr treten Therapie-induzierte Nebenwirkungen in den Vordergrund. Dabei fällt auf, dass heute etwa ein Drittel der Tumorpatienten eine Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) erleidet“, konstatierte Prof. Herwig Strik, Marburg. Besonders problematisch seien neben der Einschränkung der Lebensqualität der Patienten die Dosisreduktionen und Therapiepausen, die durch die CIPN notwendig werden können. Definiert ist die Polyneuropathie (PNP) als eine Schädigung multipler peripherer Nerven durch endogene oder exogene Noxen, wie sie beispielsweise durch Diabetes, entzündliche Erkrankungen sowie bestimmte Chemotherapeutika hervorgerufen werden kann. Meist kommt es zu einer symmetrischen Schädigung peripherer sensibler, motorischer oder autonomer Nerven. Während bei der motorischen Neuropathie muskuläre Schwäche und Muskelatrophien auftreten, äußert sich die sensible Chemotherapie-induzierte Neuropathie meist durch Taubheitsgefühle in Zehen und Fingerspitzen, Kribbelparästhesien und brennende oder stechende Schmerzen. Diese werden auch als periphere Neuropathie bezeichnet. „Die Beschwerden sind vor allem nachts, also in einer reizarmen Umgebung, quälend“, berichtete Strik. Einfache Untersuchungen und eine Befragung der Patienten seien bei der Diagnostik zielführend, so Strik weiter. Bei der klinischen Diagnostik kann die Prüfung der Oberflächensensibilität mittels eines Pinsels, die Prüfung der Muskeleigenreflexe mit dem Reflexhammer und die Prüfung des Vibrationsempfindens mit einer Stimmgabel erfolgen. Ausprägung, Stärke und Verlauf der CIPN ist substanz- und dosisabhängig. Zu den neurotoxischen Chemotherapeutika gehören Vinca-Alkaloide, Platinverbindungen sowie Taxane, aber auch Bortezomib und Thalidomid. Zwar sind die Symptome nach Therapieende meist reversibel, jedoch können auch längere Verläufe auftreten, wie sie beispielsweise bei mit Oxaliplatin behandelten Patienten beobachtet werden.

Periphere Neuropathien (PNP) unter Taxanen sind dosisabhängig und meist reversibel

Taxane gehören zu den häufigsten bei Mammakarzinomen eingesetzten Zytostatika und führen je nach Substanz, Dosierung und Schema unterschiedlich häufig zu peripheren Neuropathien. In der Regel bilden sich diese bereits während oder spätestens nach Ende der Chemotherapie wieder zurück. In der aktuell noch laufenden GeparSepto-Studie wird neoadjuvant verabreichtes nab-Paclitaxel mit konventionellem Paclitaxel bei unvorbehandelten Mammakarzinompatientinnen verglichen. Die erste Zwischenauswertung ergab, dass nab-Paclitaxel signifikant wirksamer war als das lösungsmittelbasierte konventionelle Paclitaxel. Die Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) aller Patientinnen war mit 38% vs. 29% und die pCR-Rate bei Patientinnen mit tripelnegativen Tumoren war mit 48,2% vs. 25,7% signifikant höher unter nab-Paclitaxel (2). „Allerdings führte die anfangs verabreichte wöchentliche Dosis von 150 mg/m² nab-Paclitaxel zu höheren PNP-Raten als wöchentlich 80 mg/m² konventionelles Paclitaxel“, kommentierte Strik. Er verwies aber auch auf den beobachteten Rückgang der Neurotoxizität nach einer Reduktion der Dosis auf 125 mg/m². Strik erklärte: „Bei nab-Paclitaxel haben die Dosisregime einen deutlichen Einfluss auf das Auftreten sensorischer Neuropathien“. So hatte eine Dosis von 260 mg/m² alle drei Wochen zu einer Rate an Grad 3 sensorischen Neuropathien von 10% geführt (3), bei einer Erhöhung der Dosis auf 300 mg/m² wurden 21% an Grad 3 sensorischen Neuropathien beobachtet (4). Bei den wöchentlich verabreichten Therapieschemata führten 150 mg/m² nab-Paclitaxel bei 22% der Patienten zu Grad 3 Neuropathien, die im Median nach 162 Tagen Therapie einsetzten. Bei Reduktion der Dosis auf 100 mg/m² wöchentlich kam es nur bei 9% der Patienten zu Grad 3 Neuopathien, die im Median nach 189 Tagen eintraten (5).

Sorgfältiges Monitoring kann hochgradige Neuropathien vermeiden

Bis heute existieren weder Möglichkeiten zur Prophylaxe noch zur kausalen Therapie der CIPN. „Die sogenannten Minussymptome, was Patienten also nicht mehr fühlen, sind leider nicht therapierbar. Die Plussymptome, also die Schmerzen oder das Kribbeln, können wir zu einem gewissen Grad behandeln“, fasste Strik zusammen. Verschiedene Studien haben Hinweise auf eine Reduktion der Schmerzsymptomatik durch Duloxetin geliefert. „Eine absolute Schmerzfreiheit ist allerdings nicht möglich. Angestrebt werden sollte eine Schmerzreduktion um mindestens ein Drittel und die Ermöglichung des Nachtschlafs“, sagte Strik. Da nur eine symptomatische Therapie möglich sei, seien das Monitoring eventuell auftretender Symptome und ein adäquates Dosismanagement umso wichtiger, um höhergradige Neuropathien zu verhindern. „Ein Problem im Alltag ist die Einteilung der Schweregrade. Schärfere Definitionen der Schweregrade, die in der täglichen Praxis verlässliche Anhaltspunkte bieten, wären ein wichtiges Instrument zur Prävention“, schloss Strik.

Symptomatische Anämien bei Tumorpatienten – wann und wie behandeln?

Anämien bei Tumorpatienten, ausgelöst durch die Krebserkrankung selbst oder eine Chemo-oder Radiotherapie, sind häufig, berichtete Prof. Hartmut Link, Kaiserslautern. Allerdings wird eine Anämie nicht immer gleich erkannt, da ihre Symptome oft der Tumorerkrankung selbst zugeschrieben werden. Eine Anämie schränkt nicht nur die Lebensqualität der Patienten deutlich ein, sondern sie ist auch an der Entstehung eines Fatiguesyndroms ursächlich beteiligt. Zudem ist sie bei Krebserkrankungen nachgewiesenermaßen ein negativer prognostischer Faktor für das Gesamtüberleben (6). Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten zur Therapie der Anämie wertete Link ausgesprochen kritisch: “Transfusionen sind nicht harmlos. Die Zahl der Publikationen, die negative Auswirkungen von Transfusionen zeigen, mehrt sich“. Neben Risiken wie Eisenüberladung, transfusionsbedingter Immunsuppression und der Übertragung von Infektionen zeigten mehrere Metaanalysen einen Anstieg der Krankenhaus-assoziierten Mortalität und Gesamtmortalität sowie häufigere Nachblutungen nach Operationen, akute Koronarsyndrome, Lungenödeme und bakterielle Infektionen (7, 8, 9). Link empfahl daher einen restriktiven Einsatz von Transfusionen und wies darauf hin, dass ein niedriger Trigger-Hb-Wert von 7 g/dl für die Indikationsstellung zur Transfusion keine Verschlechterung der klinischen Situation der Patienten bedeute (10).

Erythropoese stimulierende Agenzien – bei strenger Indikationsstellung überwiegt der Nutzen für Tumorpatienten

Zur Behandlung der symptomatischen Chemotherapie-induzierten Anämie stehen Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) wie Darbepoetin alfa zur Verfügung. „Mehrere Metaanalysen haben den Effekt von ESA auf das Gesamtüberleben von Krebspatienten untersucht. Bei den mit Chemotherapie behandelten Patienten ergaben sich im Unterschied zu mit Radiotherapie behandelten Patienten und Patienten ohne Krebstherapie jedoch keine signifikanten Auswirkungen auf das Gesamtüberleben“, erläuterte Link. Insgesamt ist die Studienlage zum Überleben von mit ESA behandelten anämischen Tumorpatienten uneindeutig, so auch eine Metaanalyse bei Mammakarzinompatientinnen und ESA-Therapie (11). Eine auf dem letzten San Antonio Breast Cancer Symposium vorgestellte kontrollierte Studie bei 2089 Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom (12) habe keine statistisch signifikanten oder klinisch relevanten Unterschiede gezeigt, erläuterte Link. „Bezüglich des progressionsfreien und Gesamtüberlebens ergeben alle bisher durchgeführten Metaanalysen zur ESA-Therapie nach Chemotherapie keine signifikanten Unterschiede“, fasste Link zusammen. Wichtig sei die genaue Beachtung der Leitlinien sowie die sorgfältige Überprüfung der Indikation im Einzelfall. Derzeit werden die Leitlinien der ESMO überarbeitet. Auch die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft erarbeitet derzeit aktuelle Leitlinien, deren Fertigstellung für 2016 geplant ist. „Die derzeitigen Empfehlungen lauten, dass ESA bei Anämiebeschwerden von Chemotherapiepatienten ab einem Hämoglobinwert von 10 g/dl und weniger gegeben werden können. Bei Bedarf und nachgewiesenem funktionellem Eisenmangel soll zusätzlich zu ESA eine intravenöse Eisensubstitution erfolgen, um dem funktionellen Eisenmangel zu begegnen. Außerdem kann so das hämatopoetische Ansprechen verbessert werden“, fasste Link den derzeitigen Kenntnisstand zusammen.

Cannabinoide in der onkologischen Palliativmedizin – Linderung verschiedener Symptomcluster

„Wir machen am Lebensende medizinisch zu viel. Wir Ärzte müssen unsere Grenzen kennen und Übertherapien bei unheilbar erkrankten Patienten vermeiden“, konstatierte Prof. Andreas Lübbe, Bad Lippspringe. Zielsetzung der Palliativmedizin sei eine würdevolle Betreuung am Lebensende. Dazu gehöre es, vorhandene Ressourcen zu mobilisieren, den Patienten zu einem möglichst vollständigen Leben zu verhelfen und belastende Symptome, in deren Mittelpunkt meist Schmerzen stehen, so gut wie möglich zu kontrollieren. Ein häufig auftretendes Symptomcluster sind die eating-related disorders, also der Bereich (Mangel-) Ernährung/Nahrungsverwertung/Übelkeit und Erbrechen. Beim Kachexiesyndrom kann der Körper aufgrund einer systemischen Entzündungsreaktion die aufgenommenen Amino- und Fettsäuren sowie Monosacharide nicht mehr verwerten. Eine künstliche Kalorienzufuhr ist daher sinnlos. „Eine Anregung des Appetits jedoch kann sinnvoll sein, denn das Geschmackserlebnis alleine kann für den Patienten wichtig sein und das Wohlbefinden steigern“, kommentierte Lübbe. Zur medikamentösen Behandlung der Anorexie stehen verschiedene Substanzen wie Kortikosteroide oder Cannabinoide zur Verfügung. „Zum Einsatz von Cannabinoiden liegen sehr gute Daten und Evidenzen vor, aber es gibt kaum praktische Erfahrungen, deswegen werden sie von Ärzten in Deutschland nur sehr zurückhaltend eingesetzt“, erläuterte Lübbe, der die Behandlung von Patienten mit Anorexie und Kachexie zur Anregung des Appetits und zur Steigerung des Geschmackserlebnisses als eine Indikation für Cannabinoide bezeichnete. Er verwies in diesem Zusammenhang auf die Steigerung des Wohlbefindens wie sie eine randomisierte, doppelblinde und Placebo-kontrollierte Studie nachgewiesen hatte(13). „Dronabinol scheint im Körper auch die Bewertung von Schmerz und das Schmerzgedächtnis zu verändern. Wir setzen Dronabinol häufig als Koanalgetikum ein, wenn Opiate ihre Wirkung verlieren oder wenn gleichzeitig weitere mit Dronabinol therapierbare Symptome wie Dysphorie, Anorexie, Spastizität oder Schlafstörungen hinzukommen. Ich sehe in der Palliativmedizin definitiv Indikationen für den Einsatz von Cannabinoiden“.

Dronabinol in Deutschland als Rezeptursubstanz verordnungsfähig

Der derzeit therapeutisch wichtigste Wirkstoff der Cannabispflanze ist Dronabinol, das in den USA seit 1986 als Fertigarzneimittel (Marinol) zur Behandlung der Appetitlosigkeit bei Gewichtsverlust von AIDS-Patienten sowie von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen zugelassen ist. Aufgrund der wissenschaftlich gezeigten therapeutisch nutzbaren Eigenschaften ist Dronabinol in Deutschland seit 1998 als für medizinische Zwecke verordnungsfähiger Wirkstoff klassifiziert. Neben seinen appetitanregenden und antiemetischen Eigenschaften ist Dronabinol auch antiphlogistisch, anxiolytisch, sedierend, analgetisch und vor allem muskelrelaxierend wirksam. Als Rezepturarzneimittel kann Dronabinol in Deutschland bei jedem Krankheitszustand eingesetzt werden, bei dem sich der behandelnde Arzt einen Erfolg verspricht. Die Verordnung sollte allerdings im Vorfeld mit den Kassen abgeklärt werden. „In vielen Fällen wird die Kostenübernahme abgelehnt, die Einfuhr des dreimal teureren US-Präparats wird aber definitiv nicht von den Kassen bezahlt und beim Konsum von selbst angebautem Cannabis ist die Titrierung der Dosis ein großes Problem“, warnte Lübbe.

Kaum Risiken bei sachgemäßer Anwendung

Lübbe bewertete die sachgemäße Anwendung von Dronabinol als ebenso sicher wie die der Opiate. Beide Substanzen seien in Bezug auf die Organtoxizität absolut sicher. Unter beiden Substanzen entwickelten viele Patienten in den ersten Stunden Symptome wie Dysphorie und Übelkeit, die sich jedoch innerhalb von 2-3 Tagen besserten. Wichtig sei die langsame Auftitrierung, beginnend mit 2 x 0,83-2,5 mg/d der öligen Lösung auf einem Stück Zucker oder Brot. Die Lösung kann auch in eine Kapsel abgefüllt und so eingenommen werden. Die angestrebte Dosis bezifferte Lübbe mit 5-20 mg/d. Der als unerwünschte Wirkung häufig auftretende Schwindel sei gut behandelbar und bessere sich meist nach 2-3 Tagen.

Für ein gutes Ende

Was Palliativmedizin in der Praxis bedeutet und wozu sie in der Lage ist, zeigt Lübbes neues Buch „Für ein gutes Ende – Von der Kunst, Menschen in ihrem Sterben zu begleiten“, ein Hintergrundbericht über das Leben auf einer Palliativstation(14). Jeder zweite Erwachsene Deutsche lebt allein, was insbesondere im höheren Lebensalter ein Problem darstellt. Viele Menschen haben Angst vor einem Ende im Krankenhaus, bei dem sie trotz quälender Schmerzen oder anderer Symptome am Leben gehalten werden. Trotzdem sterben nur 15% zu Hause. Selbstbestimmtes Sterben mittels Sterbehilfe, verstanden als Beihilfe zum Suizid oder Tötung auf Verlangen, wird heute von vielen Menschen als Teil ihrer Autonomie und ihres Selbstbestimmungsrechts verstanden und scheint auch für immer mehr Mediziner ein legitimer Ausweg zu sein. Im Gegensatz zu dem in den Medien mit der Bedeutung der willentlichen Herbeiführung des Todes besetzten Begriffs, meint Sterbehilfe für Lübbe jedoch die Begleitung während der Zeit des Sterbens. „Neben der Symptomkontrolle ist es eine Aufgabe der Palliativmedizin, denen, die nicht mehr länger leben können, zu helfen, zur rechten Zeit zu sterben, nicht zu früh und nicht zu spät. Denen, die im Sterben liegen, wollen wir helfen, mit Würde und in Frieden zu sterben“, fasste Lübbe zwei Grundsätze der Palliativmedizin zusammen. Den natürlichen Gang der Erkrankung beeinflussende Interventionen sollten bei unheilbar kranken Menschen nicht mehr erfolgen. Als letzte, extrem selten eingesetzte Möglichkeit steht die palliative Sedierung, bis der Tod des Patienten u.a. durch Nahrungsmangel einsetzt, zur Verfügung. Palliativmedizin sei jedoch keine Sterbemedizin und sie bedeute nicht nur Symptomkontrolle, erklärte Lübbe.

Autorin: Mascha Pömmerl, Feldkirchen-Westerham

Anmerkungen

1. Kang HJ et al. Aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in children: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Mar 11. pii: S1470-2045(15)70061-6. doi: 10.1016/S1470-2045(15)70061-6. [Epub ahead of print]
2. Untch M et al. SABCS 2014; Abstract nr. S2-07
3. Gradishar WJ et al. Phase III trial of nanoparticle albumin-bound paclitaxel compared with polyethylated castor oil-based paclitaxel in women with breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:7794–803
4. Gradishar WJ et al. Phase II trial of nab-Paclitaxel compared with docetaxel as first-line chemotherapy in patients with metastatsic breast cancer: final analysis of overall survival. Clin Breast Cancer 2012;12:313-21
5. Gradishar WJ, et al. Albumin-bound paclitaxel (ab-pac) versus docetaxel for first-line treatment of metastatic breast cancer (MBC): final overall survival (OS) analysis of a randomized phase II trial. ASCO Breast Cancer Symposium 2011; Abstract nr. 275
6. Schrijvers D et al. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5: v244-7
7. Salpeter SR et al. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med 2014;127:124-31
8. Carson JL. Blood transfusion and risk of infection: new convincing evidence. JAMA 2014;311:1293-4
9. Rohde JM et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;311:1317-26
10. Carson JL et al. Outcomes using lower vs higher hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion. JAMA. 2013;309:83-4
11. Aapro M et al. Safety and efficacy outcomes with erythropoiesis-stimulating agents in patients with breast cancer: a meta-analysis. Ann Oncol 2015;26:688-95
12. Leyland-Jones B et al. A randomized, open-label, multicenter, phase 3 study of epoetin alfa (EPO) plus standard supportive care versus standard supportive care in anemic patients with metastatic breast cancer (MBC) receiving standard chemotherapy. SABCS 2014; Abstract nr. S5-07
13. Brisbois TD et al. Delta-9-tetrahydrocannabinol may palliate altered chemosensory perception in cancer patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Ann Oncol 2011;22:2086-93
14. Lübbe AS. Für ein gutes Ende. Von der Kunst, Menschen in ihrem Sterben zu begleiten. Erfahrungen auf einer Palliativstation. Wilhelm Heyne Verlag, München 2014

Quelle: Fachpresse-Workshop der POMME-med GmbH „Supportive Therapie und Palliativmedizin 2015 – aktuelle Herausforderungen“ am 26. März 2015 in München. Gemeinsame Sponsoren: Amgen GmbH, BIONORICA ETHICS GmbH, Celgene GmbH, MSD Sharp & Dohme GmbH (tB).