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„Die BPH hat ausgedient“

• EAU erarbeitet neue Leitlinien zum Umgang mit männlichen Blasenproblemen
• Bei Beschwerden im Sinne eines ‚male LUTS’ gewinnen nebenwirkungsarme Anticholinergika wie Darifenacin zusehends an Bedeutung

Dresden, 17. September 2009 – Eine von der European Association of Urology (EAU) neu erarbeitete Leitlinie zum Umgang mit Symptomen des unteren Harnwegstraktes bei Männern („male LUTS“) hat für urologisch interessierte Ärzte mehrfache Konsequenzen. Zum einen müssen sie sich mit einer neuen Nomenklatur vertraut machen. Der Begriff der benignen Prostatahyperplasie (BPH) hat dabei praktisch ausgedient. Zum anderen bedingt die neue Klassifikation auch ein therapeutisches Umdenken. Anticholinerg wirksame Medikamente – bislang vorzugsweise bei blasenschwachen Frauen zum Einsatz gekommen – haben nun auch beim „starken Geschlecht“ einen wesentlich höheren Stel-lenwert neben alpha-Blockern und auch anderen Substanzgruppen. Dies gilt insbesondere für solche Klassenvertreter, die wie Darifenacin (Emselex®) dank hoher Selektivität für bestimmte Rezeptor-Subtypen ihre Wirkung an der Blase und nicht auch am Gehirn entfalten. Eine von Bayer Vital veranstaltete Pressekonferenz „BPH gibt es nicht mehr!

Behandlungsmöglichkeiten von ‚male LUTS’ mit Anticholinergika“ bot im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Dresden die Gelegenheit, sich mit wesentlichen Implikationen der neuen Leitlinien vertraut zu machen – und dies bereits noch vor deren endgültiger Verabschiedung.

Motiviert sind die neuen Leitlinien zuvorderst durch diese Erkenntnis: Offenbar zu Unrecht wurde für die benigne Prostatahyperplasie (BPH) in der Vergangenheit stets ein kausaler Zusammenhang zwischen BPH und irritativen (Nykturie, Pollakisurie, imperativer Harndrang etc.) und obstruktiven Blasenbeschwerden (Probleme beim Wasserlassen mit vermindertem maximalen Harnfluss, relevante Restharnmengen, kompletter Harnverhalt etc.) postuliert, wie Dr. Matthias Oelke, Hannover, in Dresden klar gestellt hat. Dementsprechend betonen die unter Leitung Oelkes erarbeiteten Leitlinien, dass sowohl irritative als auch obstruktive Symptome keinesfalls zwingend von einer BPH begleitet sein  müssen, wohl aber können.

LUTS, BPE, BOO und Co: Licht im definitorischen Dschungel

Wer sich im schier babylonisch anmutenden Sprachgewirr der urologischen Kürzel zu-recht finden möchte, tut gut daran, sich mit Oelke definitorische Klarheit zu verschaffen: Der auf histologischen Kriterien basierende Begriff der BPH wird nun durch den Begriff BPE (Benign Prostate Enlargement/gutartige Prostatavergrößerung) ersetzt. Der BPE allein wird kein Krankheitswert beigemessen, es kann jedoch zu Überlappungen mit Beschwerden im Sinne von LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms/Symptome des unte-ren Harnwegtraktes) oder im Sinne einer BOO (Bladder Outlet Obstruction/Blasen-auslassobstruktion) kommen. Unter dem Kürzel OAB (Overactive Bladder/hyperaktive Blase) werden jene (irritativen) Beschwerden subsummiert, denen man bislang vor allem bei Frauen entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt hat. Begegnet einem schließlich noch das Kürzel BPS (Benign Prostate Syndrom/gutartiges Prostatasyndrom), so hat man es hier mit einer Art Oberbegriff für die zuvor beschriebenen Entitäten zu tun.

Von Kopf bis Blase: Komplexe Pathomechanismen nur unzureichend verstanden

Hinreichend verstanden sind die komplexen Pathomechanismen, die den irritativen und obstruktiven Symptomen eines benignen Prostatasyndroms (BPS) zu Grunde liegen, nach Einschätzung von Prof. Dr. Christian Stief, München, noch bei weitem nicht. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass diese Mechanismen nicht allein die unteren Harnwege betreffen, sondern auch zerebrale und spinale Prozesse. Auf zerebraler Ebene sind etwa Störungen der afferenten Informationsverarbeitung nicht minder wichtig wie die Herabsetzung der suprapontinen Hemmung. Gleichwohl bieten sich auf dem Stand des heutigen Wissens gut fundierte Ansätze für eine rationale, pathophysiologisch begründete Therapie. Unter diesen Ansätzen erscheint eine gesteigerte myogene Aktivität in der Blase selbst bzw. die Möglichkeit, den erhöhten Muskeltonus durch eine nebenwirkungsarme anticholinerge Medikation herabzusetzen, als besonders attraktiv.

Überaktive Blase: Keine Domäne des „schwachen Geschlechts“

Ergebnisse einer großen epidemiologischen Studie (EPIC 2005) machen deutlich, dass mit den Symptomen einer überaktiven Blase (OAB) durchaus nicht nur Frauen zu kämp-fen haben – ganz im Gegenteil. Ist nach den EPIC-Daten vor dem 70. Lebensjahr die Prävalenz bei Männern und Frauen noch weitgehend identisch, sind jenseits des 70. Lebensjahres Männer sogar häufiger betroffen, wie der Urologe Priv.-Doz. Dr. Christian Hampel, Mainz, in Dresden berichtet hat. Trotz ähnlichem Beschwerdebild und ähnlicher Pathophysiologie wurden die auf eine überaktive Blase zurückzuführenden LUTS-Symptome bei den beiden Geschlechtern therapeutisch bislang sehr unterschiedlich angegangen. Setzte und setzt man bei Frauen in diesem Fall ganz überwiegend auf Anticholinergika, kamen bei Männern bislang vor allem alpha-Blocker, 5α-Reduktase-Hemmer oder Phytotherapeutika zum Einsatz – letztere mit fraglicher wissenschaftlicher Evidenz. Hier könnte es künftig zu einer Verschiebung kommen.

Anticholinergika nun vermehrt auch bei Männern im therapeutischen Spektrum

Tatsächlich werden Anticholinergika wie Darifenacin in den neuen EAU-Leitlinien zu ‚male LUTS’ nun auf hohem Evidenzniveau (1b) als Alternative zu den alpha-Blockern empfohlen – entweder als Monotherapie oder in Kombination mit alpha-Blockern. Nicht oder nur mit größter Vorsicht sollten Anticholinergika nach den Worten Hampels dann eingesetzt werden, wenn der Verdacht auf eine obstruktive Begleitkomponente (BOO) im Raum steht. Auf eine solche weisen etwa Restharnvolumina von 100 ml oder ein entsprechend niedriger Spitzenwert im Uroflow hin. Aufgrund des Wirkmechanismus der Anticholinergika – in erster Linie eine Dämpfung des Detrusormuskels – kann es dann grundsätzlich zu einer Verstärkung der Obstruktion kommen, die im Extremfall einen kompletten Harnverhalt nach sich ziehen könnte. Bei der Mehrzahl der männlichen LUTS-Patienten liegen nach den Worten Hampels jedoch keine klinisch relevanten obstruktiven Komponenten vor.

Vorteilhaft: Anticholinergika ohne antimuskarinerge Begleiteffekte im ZNS

Aufgrund des beschriebenen Altersgipfels von LUTS-Beschwerden kommt die Verord-nung eines Anticholinergikums als Alternative zu oder in Kombination mit einem alpha-Blocker in hohem Prozentsatz bei älteren Patienten in Betracht. Die Auswahl eines ent-sprechenden Medikamentes sollte nach den Worten Hampels dann jenen Sicherheitsaspekten Rechnung tragen, die sich aus dem speziellen Risikoprofil betagter Patienten ergeben. Problematisch sein kann der Einsatz von solchen Antimuskarinika, die ihre Wir-kung auch an im Gehirn lokalisierten Rezeptoren entfalten. Es drohen dann u. a. kognitive Leistungseinbußen. Das Risiko entsprechender Nebenwirkungen ist umso höher, wenn die Patienten aus anderen Gründen bereits mit anticholinerg wirksamen Medikamenten behandelt werden. Aufgrund seiner hohen Selektivität für den Muskarinrezeptor-Subtyp M3 ist das Risiko entsprechender zentralnervöser Nebeneffekte im Falle von Darifenacin (Emselex®) vergleichsweise gering.

Zwei Fliegen mit einer Klappe: PDE5-Hemmer auch wirksam bei LUTS

Nach den in Dresden vorgestellten EAU-Leitlinien zählen auch Phosphodiesterase (PDE) 5-Hemmer zu jenen Medikamenten, mit denen man einer männlichen LUTS-Symptomatik wirksam begegnen kann. Diese Wirksamkeit bezieht sich nach Stiefs Worten in erster

Linie auf die irritativen Symptome des ehemals als benigne Prostatahyperplasie (BPH) bezeichneten Krankheitsbilds. In prospektiven, plazebokontrollierten Studien ließen sich inzwischen für mehrere PDE5-Hemmer entsprechende Effekte belegen, nicht jedoch auf obstruktive Symptome (BOO). In einer eigenen Untersuchung unter Einschluss von 222 LUTS-Patienten konnte der Münchener Urologe unter der täglichen Gabe von zwei mal 10 mg Vardenafil sowohl günstige Effekte auf die erektile Funktion als auch auf die irritativen LUTS-Symptome demonstrieren. Im Rahmen der Studie waren die Patienten (IPSS > 12) über einen Zeitraum von acht Wochen mit Vardenafil oder Plazebo behandelt worden. Zugelassen sind PDE5-Hemmer wie Vardenafil (Levitra®) bislang nur für die Behandlung der erektilen Dysfunktion.

Über Bayer Vital

Die Bayer Vital GmbH vertreibt in Deutschland die Produkte der in der Bayer HealthCare AG zusammengeführten Divisionen Animal Health, Consumer Care, Diabetes Care und Bayer Schering Pharma. Bayer Vital konzentriert sich auf das Ziel, in Deutschland innovative Produkte in Zusammenarbeit mit den Partnern im Gesundheitswesen zu erforschen und Ärzten, Apothekern und Patienten anzubieten. Die Produkte dienen der Diagnose, der Vorsorge und der Behandlung akuter und chronischer Erkrankungen sowohl in der Human- als auch in der Tiermedizin. Damit will das Unternehmen einen nachhaltigen Beitrag leisten, die Gesundheit von Mensch und Tier zu verbessern. Mehr über Bayer Vital steht im Internet: www.bayervital.de

Download

Referat Dr. med. Matthias Oelke zum Thema "Vorstellung der neuen EAU-Guidelines zu male LUTS – Begründung der Änderungen"

Abstract:  Abstract Oelke.pdf (40.04 KB)

Folien:     Oelke.pdf (137.12 KB)

Referat Prof. Dr. med. Christian Stief zum Thema "Pathomechanismen und Behandlungsoptionen bei male LUTS"

Abstract:  Abstract Stief.pdf (33.61 KB)

Folien:     Stief.pdf (1.20 MB)

Referat PD Dr. med. Christian Hampel zum Thema "Anticholinergika bei male LUTS"

Abstract:  Abstract Hampel.pdf (32.25 KB)

Folien:     Hampel.pdf (267.09 KB)

Quelle: Pressekonferenz der Firma BayerHealthCare zum Thema „BPH gibt es nicht mehr! Behandlungsmöglichkeiten von ‚male LUTS’ mit Anticholinergika“ am 17.09.2009 in Dresden (tB).