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Leitlinien vs. Verordnungsdruck

In der Opioidtherapie sollte Patientenwohl im Vordergrund stehen

• Experten auf Deutschem Schmerz- und Palliativtag plädieren für individuelle Opioid-Auswahl
• Morphin nicht Mittel der ersten Wahl
• Moderne Substanzen wie Targin® besser verträglich
• Opioid-Austausch gefährdet Therapieerfolg
• Entwicklung der „DGS PraxisLeitlinien Schmerz­therapie“

Frankfurt am Main (17. März 2012) – Bei der Therapie starker, chronischer Schmerzen sollte immer das Patientenwohl im Vordergrund stehen. Besonders bei der Verordnung starker Opioide sei dies zu beachten. So lautet das Fazit der drei Referenten des Symposiums „Leitliniengerechte Schmerztherapie vs. Verordnungsdruck“ im Rahmen des 23. Deutschen interdisziplinären Schmerz- und Palliativkongresses in Frankfurt am Main. Professor Dr. Gerd Mikus kritisiert, dass nach wie vor Morphin oftmals als Mittel der ersten Wahl bezeichnet würde.

„Es gibt gute Alternativen zu Morphin unter den stark wirksamen Opioiden, die je nach Symptomlage und individuellem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil wesentlich vorteilhafter als Morphin sind“, stellt der klinische Pharmakologe vom Universitäts­klinikum Heidelberg fest. Der Wirkstoff habe einige ungünstige pharmakologische Eigenschaften, welche die Gesundheit des Patienten gefährden könnten. Besser geeignet seien zum Beispiel Substanzen wie die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®), die sehr gut verträglich ist und die normale Darmfunktion erhält, die durch Opioide sehr häufig eingeschränkt wird.

Professor Dr. Henning Blume, geschäftsführender Gesellschafter der SocraTec R&D GmbH, weist darauf hin, dass sich auch wirkstoffgleiche Opioid-Präparate aufgrund ihrer biopharmazeutischen Eigenschaften unterscheiden können, was sich unter anderem auf die Wirkstofffreisetzung auswirken würde. Daher könne eine optimale Therapieeinstellung bei einem medizinisch nicht begründeten Präparatewechsel verloren gehen. „Eine unkritische Substitution ist daher im Interesse des Patienten unbedingt zu vermeiden“, so Blume. Das Ziel eines höheren Patientenwohls im Sinne einer besseren Versorgung verfolgen auch die Deutsche Gesellschaft für Schmerz­therapie e.V. (DGS) und die Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL), indem sie derzeit neue Praxis-Leitlinien für die Schmerztherapie entwickeln. „Die ‚DGS PraxisLeitlinien Schmerztherapie‘ beruhen auf den praktischen Erfahrung von Ärzten, berücksichtigen die Bedürfnisse schmerz­kranker Menschen und verbessern so die Effizienz und Sicherheit in der Schmerztherapie“, so PD Dr. Michael Überall, Medizinischer Direktor des Institutes für Neurowissen­schaften, Algesiologie und Pädiatrie (IFNAP) und Leiter des Instituts für Qualitäts­sicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP), Nürnberg. In der neu vorgestellten Tumorschmerz-Leitlinie werden die Empfehlungen bestätigt, moderne Substanzen anstelle von Morphin einzusetzen und starke Opioide nicht ohne medizinische Begründung auszutauschen.

„Leitliniengerechte Schmerztherapie vs. Verordnungsdruck“ ist das Thema eines von Mundipharma unterstützten Symposiums im Rahmen des 23. Deutschen interdisziplinären Schmerz- und Palliativkongresses in Frankfurt am Main. Das Fazit der drei Referenten ist eindeutig: Bei der Therapie starker, chronischer Schmerzen sollte immer das Patientenwohl im Vordergrund stehen. Besonders bei der Verordnung starker Opioide sei dies zu beachten.

Im Hinblick auf das Patientenwohl ist unter anderem die Auswahl des Opioids von Bedeutung. In vielen Ländern, wie Deutschland oder den USA, haben moderne Substanzen Morphin als meistverordnetes starkes Opioid abgelöst(1). Diese Entwicklung zeigt, dass Morphin nicht mehr das Mittel der ersten Wahl ist. Professor Dr. Gerd Mikus, klinischer Pharmakologe vom Universitäts­klinikum Heidelberg, kommentiert diese Entwicklung: „Es gibt gute Alternativen zu Morphin unter den stark wirksamen Opioiden, die je nach Symptomlage und individuellem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil wesentlich vorteilhafter als Morphin sind.“ Denn ein entscheidender Faktor bei der Auswahl eines Analgetikums sollte die Wirksamkeit und Verträglichkeit sein – unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit. Morphin weise im Vergleich zu anderen starken Opioiden die geringste Einsatzbreite auf, zeige höhere Nebenwirkungs­inzidenzen und bilde zumindest einen aktiven Metaboliten, der bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren könne. Zudem zeige Morphin in der Dauertherapie eine Immun­suppression ebenso wie sehr häufig auftretende und nur schwer zu therapierende Darmfunktionsstörungen, die gastrointestinale Nebenwirkungen verursachen. Besser geeignet sind laut Mikus zum Beispiel Substanzen wie die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®), die sehr gut verträglich ist und die normale Darmfunktion erhält.

Medizinisch unbegründeter Opioid-Austausch gefährdet Therapieerfolg

Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert den Einsatz potenter Analgetika, die individuell dosierbar sind und bei regelmäßiger Einnahme gleichmäßige, reproduzierbare Arzneistoffspiegel gewährleisten. Je konsistenter die Qualität der Arzneimittel und je unabhängiger ihre Wirkstofffreisetzung von den Einnahmebedingungen, zum Beispiel der Gabe vor oder nach dem Essen, desto gleichmäßiger werden die Verläufe der Plasmaspiegel beim Patienten sein. In diesen Aspekten können sich jedoch die am Markt angebotenen Präparate aufgrund ihrer biopharmazeutischen Eigenschaften unterscheiden. „Jeder medizinisch nicht begründete Austausch – wie er im Rahmen der in Deutschland gültigen Aut-idem-Regelung initiiert wird (2) – birgt das Risiko, dass eine optimale Therapie­einstellung verloren geht“, betont Professor Dr. Henning Blume, geschäftsführender Gesellschafter der SocraTec R&D GmbH. Das heißt, dass die Schmerzintensität steigen kann und Nebenwirkungen vermehrt auftreten können, so dass der Arzt den Patienten neu einstellen muss. Abzuraten sei ein Austausch vor allem bei Arzneiformen, bei deren Anwendung die Resorption des Wirkstoffs in den Organismus wesentlich durch die biopharmazeutischen Produkt­eigenschaften bestimmt werde, wie etwa bei retardierten Opioiden. „Da sich die biopharmazeutischen Eigenschaften der Arzneimittel beachtlich unterscheiden können, ist ein Präparatewechsel bei einem gut eingestellten Patienten während einer laufenden Pharmakotherapie als potentiell problematisch einzuschätzen. Eine unkritische Substitution ist daher im Interesse des Patienten unbedingt zu vermeiden“, so Blume.

Praxis-Leitlinien der DGS: Neue Standards für die Schmerztherapie

„Der Komplexität von Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliation chronischer Schmerzen werden die bestehenden Versorgungssysteme nicht gerecht“, kritisiert PD Dr. Michael Überall, Medizinischer Direktor des Institutes für Neurowissen­schaften, Algesiologie und Pädiatrie (IFNAP) und Leiter des Instituts für Qualitäts­sicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP), Nürnberg. Im Idealfall sollte der Patient zur richtigen Zeit, am richtigen Ort und auf der richtigen Versorgungsebene ein auf seine Bedürfnisse ausgerichtetes Behandlungskonzept erhalten. Wichtig sei, dass alle schmerz­therapeutischen Behandlungen aufeinander abgestimmt seien. Somit ließe sich nicht nur das Patientenwohl verbessern, sondern auch die durch chronische Schmerzen bedingten Kosten senken. Entsprechend dieser Prinzipien entwickeln die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. (DGS) und die Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL) derzeit Praxis-Leitlinien für die Schmerztherapie. „Die ‚DGS PraxisLeitlinien Schmerztherapie‘ beruhen auf den praktischen Erfahrung von Ärzten, berücksichtigen die Bedürfnisse schmerz­kranker Menschen und verbessern so die Effizienz und Sicherheit in der Schmerztherapie“, so Überall. Die ersten Leitlinien, zum Tumorschmerz und zum Durchbruchschmerz, werden auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag präsentiert und diskutiert. Ebenso stellen Experten erste Praxis-Fragebögen vor, die eine Konsequenz der Leitlinienarbeit sind. Wie in den Vorträgen des Symposiums, wird auch in der Tumorschmerz-Leitlinie empfohlen, moderne Substanzen anstelle von Morphin einzusetzen und starke Opioide nicht ohne medizinische Begründung auszutauschen.

Anmerkungen

• (1) International Narcotics Control Board: “Consumption of the principal narcotic drugs", 2010
• (2) § 129 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Quelle: Symposium der Firma Mundipharma zum Thema  „Leitliniengerechte Schmerztherapie vs. Verordnungsdruck“, am 17. März 2012 im Rahmen des 23. Deutschen interdisziplinären Schmerz- und Palliativkongresses vom 14. bis 17. März 2012 in Frankfurt am Main. (tB)