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Alles multimodal?

Chancen in der Schmerztherapie mit Pregabalin

Berlin (6. Oktober 2011) – Der diesjährige Schmerzkongress hatte sich die multimodale Schmerztherapie zum Thema gesetzt. Denn eine effektive Schmerztherapie ist oft sehr facettenreich und stellt den Arzt immer wieder vor echte Herausforderungen in seinem Praxisalltag. Nicht zuletzt hängt die Wahl der jeweils passenden Medikamente von vielen Aspekten ab. Dazu zählen grundsätzlich unterschiedliche Schmerzformen wie neuropathische, nozizeptive oder „gemischte“ Schmerzen, Komorbiditäten und weitere Erkrankungen, therapeutische Vorgeschichte und mögliche Therapieresistenzen. Erst nachdem alle Parameter eindeutig geklärt sind, kann individuell und somit auch effektiv therapiert werden. Die Möglichkeiten der multimodalen Schmerztherapie mit Pregabalin diskutierten Experten bei einem „Meet the Expert“ Treffen der Pfizer Pharma GmbH.

Problematisch an der Beteiligung neuropathischer Komponenten, beispielsweise bei Rückenschmerzen, ist, dass die bei nozizeptiven Schmerzen klassischerweise verwendeten Analgetika hier größtenteils wirkungslos sind. Deshalb ist bei der Diagnose Mixed Pain eine multimodale Therapie u.a. mit modernen, gut evaluierten Antikonvulsiva wie Pregabalin (Lyrica ®) zu empfehlen, erklärte Prof. Dr. Ralf Baron, Kiel. Da es von dem hepatischen Cytochrom-Enzymsystem nicht metabolisiert wird, wirkt es weder inhibierend noch induzierend auf die Verstoffwechselung anderer Therapeutika und eignet sich daher besonders auch in der Therapie refraktärer Patienten.1 Gerade Patienten, die bereits über lange Zeiträume erfolglos mit alternativen Medikamenten vorbehandelt wurden, stellen eine große Herausforderung dar – sowohl hinsichtlich der individuellen Krankheitslast wie auch der hohen Kosten, die diese Patienten im Gesundheitswesen verursachen. Vor diesem Hintergrund konnte mittlerweile in zahlreichen Untersuchungen gezeigt werden, dass Patienten nach einer erfolglosen Therapie u.a. auch mit Gabapentin, nach der Umstellung auf ein Therapieregime mit Pregabalin in Mono- oder in Zusatz-Therapie eine signifikante Verbesserung der Schmerzreduktion sowie eine ebenso deutliche Verbesserung der Komorbiditäten bzw. der Lebensqualität erfahren konnten.2,3

Darüber hinaus bietet das pharmakokinetische Profil von Pregabalin besonders bei älteren, multimorbiden Patienten wertvolle Vorteile und zeigt zudem auch auf belastende Komorbiditäten wie Angstgefühle4 und schmerzbedingte Schlafstörungen5, die oft mit neuropathischen Schmerzen assoziiert sind, einen positiven Effekt. Damit lässt sich die Therapie auf verschiedenen Ebenen vorantreiben und letztendlich ein Behandlungserfolg anstreben, der nicht nur auf die Linderung der neuropathischen Schmerzen begrenzt ist.

Dies ist von großer Bedeutung, da mit der Ausprägung der neuropathischen Komponente die erlebte Schmerzempfindung intensiver wird und darüber hinaus sowohl die Belastung durch die Komorbiditäten als auch die Einschränkung der Lebensqualität dramatisch zunehmen.3,6 Ebenso konnte gezeigt werden, dass mit stärker ausgeprägten neuropathischen Schmerzen sowohl die Anzahl der entsprechenden Arztbesuche wie auch die direkten und indirekten Kosten der Schmerzbehandlung deutlich ansteigen.7

Wenn Patienten mit Neuropathien nicht nach ihrer Grunderkrankung (z.B. Diabetes mellitus oder Herpes zoster) klassifiziert und behandelt würden, sondern basierend auf den Mechanismen – die sich im individuellen Fall hinter dem neuropathischen Schmerz verbergen – könnte die Therapie insgesamt effizienter sein, postulierte Baron. Dies ist vor allem bei chronischen Rückenschmerzen wichtig, da etwa ein Drittel der Patienten eine neuropathische Schmerzkomponente aufweist.8 Der painDETECT®-Fragebogen kann dabei helfen, das Vorhandensein einer neuropathischen Komponente innerhalb des gesamten Schmerzgeschehens zu identifizieren und so die Betroffenen einer gezielten Therapie zuzuführen.

Besonderheit: postoperative Schmerztherapie und Tumorpatienten

Im postoperativen Setting treten neuropathische Schmerzen häufig auf und erfordern ein rasches und aggressives Handeln („Hit hard and early“), erklärte Prof. Dr. Christoph Konrad, Luzern (Schweiz). Bei diesen Patienten müsse eine mechanismen-orientierte Therapie eingeleitet werden. Rund 70 Prozent der Patienten haben nach einer Operation mittelstarke oder starke Schmerzen. Regionalanästhesien oder eine multimodale Therapie z. B. mit systemischen Lokalanästhetika, Antiepileptika oder NMDA Antagonisten können eine Verbesserung bringen. Unter den Antiepileptika hob Konrad Pregabalin (Lyrica®) mit seiner guten Wirkung bei neuropathischen Schmerzen sowie seines günstigen Nebenwirkungsprofils hervor.

Bei Tumorpatienten gelingt es selten, mit nur einer Medikamenten-Einstellung dauerhaft eine zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erreichen, da Tumorwachstum und auch die verschiedenen Optionen der Tumortherapie zur Verstärkung gerade der neuropathischen Schmerzen führen und so den Schmerzcharakter deutlich verändern können. Neben der Basistherapie werden deshalb Co-Analgetika benötigt, betonte Dr. Roman Rolke aus Bonn. Im Fall einer Tumor-bedingten Schädigung der nozizeptiven Fasern oder der zentralen nozizeptiven Bahnen von Rückenmark und Gehirn kann sich ein gemischter (nozizeptiver und neuropathischer) Schmerz entwickeln (Mixed Pain). Auch die Behandlung des Tumors, z.B. mit Hilfe von Chemotherapeutika und Bestrahlung, führt häufig zu einer Schädigung von Nervengewebe mit Entwicklung von sekundären neuropathischen Schmerzen. Das pharmakologische Management bei Tumorschmerzen sollte daher neben einem retardierten Basis-Opioid auch ein rasch wirksames Opioid gegen Schmerzdurchbrüche enthalten. Für die Therapie der neuropathischen Komponente der Tumorschmerzen kommen die gleichen Substanzen zur Anwendung, die auch in den Leitlinien zur Therapie neuropathischer Schmerzen empfohlen werden. Als wichtigste Substanzen hob Rolke Antidepressiva und moderne Antikonvulsiva vom Typ der Kalziumkanalmodulatoren wie Pregabalin (Lyrica®) hervor.9,10

Referenzen 

1. Fachinformation Lyrica®, Stand Juni 2011.
2. Toth C. Substitution of Gabapentin Therapie with Pregabalin Therapy in NEuropathic Pain due to Peripheral Neuropathy. Pain Medicine 2010.
3. Lampl et al. Pregabalin as mono- or add-on therapy for patients with refractory chronic neuropathic pain: a post-marketing prescription-event monitoring study. Journal of Neurology 2010; 257: 1265–1273.
4. Baron R et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain 2008; 22: 420–427.
5. Rosenstock J et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004; 110: 628–638.
6. Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22, No. 10, 1911–1920.
7. Schmidt CO et al. Modelling the prevalence and cost of back pain with neuropathic components in the general population. European Journal of Pain 2009; 13: 1030–1035.
8. Bauer CS. J Neurosci 2009; 29: 4076–4088.
9. Manas A et al. Post hoc analysis of pregabalin vs. non-pregabalin treatment in patients with cancer-realted neuropathic pain: better pain relief, sleep and physical health. Clin Trans Oncol 2011; 13.
10. Mishra S et al. A Comparative Efficacy of Amitriptyline, Gabapentin, and Pregabalin in Neuropathic Cancer Pain; A Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. American Journal of Hospice and Pallative Medicine 2011; 33: 3–6.

Pfizer – Gemeinsam für eine gesündere Welt

Pfizer erforscht und entwickelt mit weltweit über 100.000 Mitarbeitern moderne Arzneimittel für alle Lebensphasen von Mensch und Tier. Mit einem der höchsten Forschungsetats der Branche setzt der Weltmarktführer mit Hauptsitz in New York neue Standards in Therapiegebieten wie Krebs, Entzündungskrankheiten, Schmerz oder bei Impfstoffen. Pfizer erzielte im Geschäftsjahr 2010 einen Umsatz von 67,8 Milliarden US-Dollar.

In Deutschland beschäftigt Pfizer derzeit rund 4.000 Mitarbeiter an vier Standorten: Berlin, Freiburg, lllertissen und Karlsruhe. Pfizer hat in Deutschland 2010 einen Umsatz von zwei Milliarden Euro erwirtschaftet.

Quelle: Symposium der Firma Pfizer Pharma zum Thema “Problemfelder in der Schmerztherapie” am 06.10.2011 im Rahmen des DGSS 2011 in Mannheim (tB).