PFLEGE

DOC-CHECK LOGIN

Deutscher Schmerztag 2008:
Symposium „Aktuelle Herausforderungen der differenzierten Therapie starker Schmerzen“

Die Kombination aus Oxycodon/Naloxon: Evidenzen aus Forschung und Praxis

Von Dr. med. Thomas Nolte

Frankfurt am Main (8. März 2008) – Die Schmerztherapie mit Opioiden ist seit je her belastet durch mythologische Ängste und durch eine mangelnde Ausbildung der Ärzte in allen praktisch tätigen Fachbereichen. Selbst Ärzte mit der Zusatzbezeichnung der „speziellen Schmerztherapie" verfügen durch die unterschiedlichen Genehmigungspraktiken der Landesärztekammern über sehr unterschiedliche Qualifikationen. In der Realität führt dies zu großer Verunsicherung bei den Patienten, die sich in schmerztherapeutischer Behandlung befinden, aber der gewünschte und auch notwendige Behandlungserfolg sich nicht einstellt!

Dabei stellt gerade die medikamentöse Schmerztherapie bei chronischen Schmerzpatienten durch ihre Komplexizität aus bio-psycho-sozialer Schmerzdiagnostik und multimodaler Therapieplanung höchste Anforderungen an schmerztherapeutische Qualifikation und Erfahrung. Daraus erwächst die Compliance des Patienten, die abhängig ist vom Fachwissen, der Empathie des Behandlers und dem Erfolg und der weitgehenden Nebenwirkungsfreiheit der von ihm eingeleiteten medikamentösen Therapie.

Planung einer Opioidtherapie

Bei der Planung einer Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen ist deshalb die Erfassung der besonderen Schmerzsituation, der patienten‑individuellen Besonderheiten sowie auch der Anforderung an das tageszeitliche Schmerzprofil, wesentliche Voraussetzung für das Gelingen einer langfristigen Therapiestrategie. Gerade die am Anfang der Einleitung einer Opioidtherapie möglicherweise häufiger auftretenden Nebenwirkungen, verbunden natürlich auch mit den Ängsten des Patienten, begünstigen einen vorschnellen Abbruch der Therapie. Deshalb ist neben den genannten Kriterien insbesondere auch eine Auswahl von Opioiden nach dem individuellen Patientenprofil eine wichtige Voraussetzung, um durch die Kombination von hoher Effizienz in der Analgesie und der Minimierung von Nebenwirkungen von Anfang an die Compliance des Patienten zu verbessern.

Gesundheitspolitische Veränderungen

Leider untergraben die aktuellen gesundheitspolitischen Veränderungen wie Rabattgesetze ‑ mit Austausch von Opioiden nach Wirkstoff ohne Berücksichtigung der galenischen Unterschiede ‑ zentrale Anforderungen an eine subtil abgestimmte Opioidtherapie. Dies ist um so unverständlicher, als gerade die administrativen Bestimmungen an eine medikamentöse Therapie mit BTM‑pflichtigen Substanzen durch die BtMW die höchsten Anforderungen an die Transparenz und lückenlose Dokumentation der Verordnung gestellt werden, um eine bestmögliche Patientensicherheit zu garantieren. Das hier aus ökonomischen Beweggründen die Dokumentationspflichten nach der BtMVV, die Patientensicherheit und ‑compliance untergraben werden, ist mehr als unverständlich.

Insbesondere ist auch davon auszugehen, dass durch die Verunsicherung der Verordner und Patienten in vielen Fällen eine bestmögliche und auch kosteneffiziente Therapie mit Opioiden bereits im Ansatz verhindert wird. Dies stellt eine Erhöhung der Hürde für eine Opioidtherapie dar und hat zur Konsequenz, dass die nach wie vor sehr große Patientengruppe mit opioidpflichtigen Schmerzen, die bis heute gänzlich unversorgt sind, auch weiterhin nicht ‑ wie ihrem Krankheitsbild angemessen ‑ mit einer adäquaten Opioidtherapie versorgt werden. In der Konsequenz führt dies zu einer Prolongierung unzureichender medikamentöser Schmerztherapiestrategien wie zum Beispiel mit Nichtopioidanalgetika, unzureichend behandelten Schmerzen, häufigen Arztwechseln, unnötig langen Krankschreibungen und auch Frühberentung. Ein Patientenbeispiel soll dies erläutern.

Dabei ist davon auszugehen, dass durch eine konsequente und adäquate medikamentöse Schmerztherapie der Erhalt der Arbeitsfähigkeit, Lebensqualität und Funktionalität in einem wesentlichen höheren Umfang gewährleistet ist und damit erhebliche Folgekosten im Gesundheitswesen eingespart werden können. Leider steht derartigen sinnvollen vernetzten Behandlungskonzepten die aktuell waltende Gesundheitspolitik durch Perfektion von Sektoralisierung und Sanktionen im Wege.

Optimale Opioidtherapie

Dabei zeigen Weiterentwicklungen von seit langen Jahren bekannten Opioiden wie z.B. Oxycodon, dass eine Optimierung der Opioidtherapie durch eine sinnvolle Verknüpfung mit dem Opioid‑Antagonisten Naloxon möglich ist und zu einer verbesserten Verträglichkeit von Oxycodon in der Langzeittherapie führt. Dies unterstreichen die zahlreichen Zulassungsstudien in verschiednen Dosierungen und bei verschiedenen Indikationen für die Wirkstoffkombination von Oxycodon mit Naloxon.

Opioidtherapie in der Praxis

Auch die Ergebnisse einer Anwendungsbeobachtung von Oktober 2006 bis August 2007 zeigen, dass Oxycodon/Naloxon mit insgesamt 7.836 Patienten in Parametern Schmerzreduktion, Verbesserung der Darmfunktion, Lebensqualitätsparameter und Wirksamkeit und Verträglichkeit zu den bestehenden therapeutischen Möglichkeiten erhebliche Vorteile bietet. Gerade dies sind die relevanten Faktoren, die dann auch in den Langzeitanwendungen durch die Kombination von analgetischer Effizienz und Minimierung der Nebenwirkungen zu einer best möglichen Compliance des Patienten beitragen.

Dies ist umso wichtiger, als gastrointerstinale Nebenwirkungen bei Patienten unter einer Opioidtherapie eine sehr häufige Nebenwirkung darstellen, die außerdem für zahlreiche Therapieabbrüche verantwortlich sind. Das Therapieprinzip „potente Analgesie" und „Antagonisierung der opioidbedingten gastrointestinalen Nebenwirkungen" stellt somit eine sinnvolle und effektive Kombination dar, die durch ihren Ansatzpunkt dort, wo die Probleme entstehen, nämlich im Gastrointestinaltrakt, einen präventiven Ansatz zur Prophylaxe einer zu erwartenden Nebenwirkung darstellen.

Nicht‑interventionelle Studie mit 7.836 Patienten

Methodik

In einer nicht‑interventionellen Studie (NIS) wurde die Sicherheit und Wirksamkeit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon im breiten praktischen Einsatz untersucht. An der Studie nahmen 7.836 Patienten (Ø Alter 65,8; 38,4 % männlich) mit starken und sehr starken Schmerzen, hauptsächlich im Bereich des Bewegungsapparates (überwiegend degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, Arthrose, Osteoporose), zu geringerem Anteil mit neuropathischen Schmerzen und mit Tumorschmerzen teil. Die Beobachtungsdauer betrug 4 Wochen. Die Patienten wurden an 4 Terminen (Eingangstermin, 1., 2. und 3. Kontroll-Termin entsprechend nach 1, nach 2 und nach 4 Wochen) untersucht und die Daten dokumentiert. Der 2. Kontrolltermin war optional.

Die Wirksamkeit von Oxycodon/Naloxon wurde anhand der Veränderung der Schmerzintensität (Numerische Rating‑Skala, 0 = keine Schmerzen, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen) gemessen. Die Veränderung der Lebensqualität wurde anhand der Beeinträchtigung der Einzelparameter Aktivität, Stimmung, Gehvermögen, normale Arbeit, Beziehung zu anderen Menschen, Schlaf und Lebensfreude (0 = keine Einschränkung, 10 = stärkste Einschränkung) und des daraus resultierenden Summenscores (0 = keine Einschränkung, 10 = stärkste Einschränkung) bestimmt. Die Darmfunktion der Patienten wurde anhand der folgenden drei Parameter (numerische Analogskala NAS 0 ‑ 100) erhoben, wobei aus den Einzelwerten das arithmetische Mittel, der so genannte Bowel Function Index (BFI) gebildet wurde: Leichtigkeit des Stuhlgangs (0 = leicht/ohne Schwierigkeit, 100 = größte Schwierigkeit), Gefühl der unvollständigen Darmentleerung (0 = gar nicht, 100 = sehr stark) und der Beurteilung von Obstipation (0 = gar nicht, 100 = sehr stark). Die Intensität verschiedener Magen-Darm-Probleme und anderer Symptome wurde rückwirkend für die letzten 24 Stunden bei jedem Termin abgefragt. Ärzte und Patienten beurteilten zum Abschluss der Untersuchung nach 4 Wochen die Wirksamkeit und Verträglichkeit, Ärzte zusätzlich die Compliance und die Verträglichkeit gegenüber der Vortherapie.

Vortherapie

Nahezu alle Patienten waren analgetisch vorbehandelt: 75 % der Patienten waren mit Opioiden vorbehandelt, 39 % mit schwachen und 36 % mit starken Opioiden. Die Wirksamkeit der bisherigen Schmerztherapie war zumeist unzureichend.

Ergebnisse

Die Mehrzahl der Patienten wurde zu Beginn auf 2 x 10/5 mg Oxycodon/Naloxon eingestellt, die Ø Tagesdosis wurde im Verlauf der Studie von 24,2 mg auf 27,3 mg erhöht. Die Schmerzintensität nahm signifikant von Ø VAS 5,6 zu Beginn auf 3,2 beim 3. Kontrolltermin ab. Die Beeinträchtigung der einzelnen Lebensqualitätsparameter konnte im Verlauf der 4‑wöchigen Beobachtungsdauer deutlich reduziert werden, der Summenscore fiel von Ø 40,6 auf 0 23,2. Die Darmfunktion (BFI) verbesserte sich innerhalb von nur einer Woche von Ø 38,2 auf Ø 23,2 und bis zum Ende der Studiendauer auf Ø 15,1. In der Abschlussbeurteilung bewerteten jeweils über 84 % der Ärzte und der Patienten die Wirksamkeit und Verträglichkeit mit „sehr gut" und „gut". Die überwiegende Mehrheit der Ärzte beurteilte die Verträglichkeit von Oxycodon/Naloxon im Vergleich zur Vortherapie als viel besser und besser. Die Verträglichkeitsanalyse der vorliegenden Daten ergab eine positive Nutzen‑Risiko Bewertung für den breiten Einsatz von Oxycodon/Naloxon.

Schlussfolgerung

Die klinischen Daten zum Einsatz der Fixkombination aus Oxycodon/Naloxon konnten im breiten praktischen Einsatz bei mehreren tausend Patienten mit starken und sehr starken chronischen Schmerzen unterschiedlicher Genese hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit bestätigt werden. Die analgetische Wirksamkeit, kombiniert mit der Verbesserung der Darmfunktion, steigert deutlich die globale Lebensqualität der Patienten.

Präventiver Ansatz wichtig

Den Beweis für die Notwendigkeit eines präventiven Ansatzes zur Prophylaxe der zu erwartenden Nebenwirkungen liefert die Polypragmasie zur Behandlung von opioidbedingten Nebenwirkungen bei gastrointestinalen Problemen mit den unterschiedlichsten Antiemetika und auch Laxanzien. Denn die Problembeseitigung ist weitaus schwieriger und umständlicher, wenn sich das Problem bereits eingestellt hat, als wenn es präventiv im Ansatz durch die selektive Wirkung von Naloxon im Gastrointestinaltrakt im Ansatz vermieden wird. Dies ist umso wichtiger, als die Obstipation nicht nur als alleinige Nebenwirkung einer Opioidtherapie auftreten kann, sondern insgesamt ein multifaktorielles Geschehen darstellt. Relevant sind darüber hinaus die Grunderkrankung des Patienten, seine Begleitumstände wie Immobilität oder eingeschränkte Flüssigkeits-Zufuhr wie auch die häufig verordneten Medikamente zur Behandlung seiner Komorbidität. Außerdem ist Obstipation ein in der Bevölkerung weit verbreitete funktionelle Störung, die im höheren Alter immerhin im Durchschnitt ein Viertel der Bevölkerung betreffen.

Noch komplexer und herausfordernder wird die Problematik, wenn es sich um Tumorpatienten handelt, die in der Regel durch ihren schlechten Allgemeinzustand wie auch die kurativen und palliativen Therapieansätze von vorneherein mit einem hohen Obstipationsrisiko behaftet sind. Gerade hier sind alle Strategien notwendig und unverzichtbar, um nicht durch eine unkritische Opioidtherapie die Gesamtproblematik weiter eskalieren zu lassen. Ein Patientenbeispiel soll dies belegen.

Fazit

Die Synopse aus klinischen Daten und praktischen Erfahrungen belegen eindeutig, dass durch die sinnvolle Kombination von Oxycodon und Naloxon eine effektive und nebenwirkungsarme medikamentöse Kombination entstanden ist, die die bekannte effektive analgetische Potenz des Oxycodons nutzt und durch die Kombination mit dem Opioid-Antagonisten Naloxon, der die Magen-Darm-Barriere nicht überschreitet, zu einer sinnvollen und präventiven Vermeidung von gastrointestinalen Nebenwirkungen am Ansatzort führt. Gerade dies verbessert die Akzeptanz der Patienten in der langfristigen Anwendung einer Opioidtherapie und minimiert insbesondere auch bei Patienten mit Tumorkrankheiten die überproportional häufig auftretenden gastrointestinalen Symptome bei den Patienten, die schon aufgrund ihrer Grunderkrankung, besonders auch an therapiebedingten Nebenwirkungen bei einer Tumorerkrankung durch eine reduzierte Lebensqualität und Überlebensprognose leiden.

Da darüber hinaus Co‑Medikationen in Form von Antiemetika und Laxanzien eingespart werden, entstehen schon allein im direkten Vergleich zwischen Opioid plus Laxans und Opioid plus Opioid-Antagonist keine Mehrkosten. Die Kosteneffizienz verbessert sich allerdings gerade dort um so mehr, wo durch den präventionsorientierten Ansatz die Compliance des Patienten durch eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit durch weniger Co-Medikation insgesamt deutlich gesteigert wird. Dies führt letzten Endes zu einem Patienten, der durch seine Patientenzufriedenheit weniger auf die weitere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens angewiesen ist und damit letzten Endes weniger Folgekosten verursacht.

Anschrift

Dr. med. Thomas Nolte
Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden
Facharztzentrum MEDICUM
Langenbeckplatz 2
65195 Wiesbaden