Wie Patienten sich mit ihrem Typ 2 Diabetes fühlen, wenn orale Antidiabetika nicht mehr ausreichen, und was ihre Ängste sind, zeigen die Ergebnisse von Choose Control¹, einer europäischen Patientenbefragung, deren deutsche Daten Professor Dr. Baptist Gallwitz, Leitender Oberarzt am Universitätsklinikum Tübingen, erstmals vorstellte. Die Befragung ergab, dass 60 Prozent der Patienten die Reduktion ihres Gewichtes als schwierigsten Aspekt der Therapie sehen. 85 Prozent der Befragten schätzten ihren HbA_1c als „gut“ oder lediglich „etwas zu hoch“ ein. Die Differenz zwischen vermutetem und tatsächlichem Wert lag damit bei etwa 1,4 Prozent (vermuteter Wert: 8,12 Prozent, tatsächlicher Wert: 9,55 Prozent).¹ „Das zeigt, dass der HbA_1c-Wert für die Patienten ein Abstraktum ist“, so Gallwitz. Viele Patienten sind frustriert, da sie ihren Diabetes zwar kontrollieren wollen, es ihnen aber nicht gelingt, die ärztlichen Empfehlungen zu Ernährung, Bewegung und Gewichtsreduktion einzuhalten. Auch haben viele Angst vor einer Insulintherapie. „Die meisten Patienten sehen einer Insulintherapie mit großer Sorge entgegen. Leider sind die Vorteile des Insulins den Betroffenen oft nicht bekannt. Aus diesem Grund werden Patienten mit Typ 2 Diabetes oft viel zu lange mit oralen Antidiabetika behandelt“, erklärt Gallwitz.

Die richtige Therapie für den richtigen Patienten

Der behandelnde Arzt steht grundsätzlich vor der Herausforderung, steigende HbA_1c-Werte, erhöhte postprandiale und Nüchternblutzuckerwerte, Gewichtszunahme sowie den Verlust der Betazellmasse bestmöglich zu behandeln und dabei auch die individuelle Lebenssituation des Patienten einzubeziehen. „Grundsätzlich gilt: Je höher das Manifestations-Alter, desto geringer ist der Verlust an Lebensjahren“², konstatierte Professor Dr. Rüdiger Göke, Leiter der Klinischen Forschergruppe für Gastrointestinale Endokrinologie am Universitätsklinikum Marburg. „Dies muss ebenfalls bei der Therapie berücksichtigt werden“. So ist beispielsweise die Therapie mit Mischinsulin besonders als Einstieg in die Insulintherapie oder für ältere Patienten geeignet, da sie besonders einfach zu handhaben ist. Die Patienten erreichen bessere HbA_1c-und bessere postprandiale Werte als unter Basalinsulin.³ Sogar im Vergleich zu einer intensivierten Insulintherapie ist die Behandlung mit Mischinsulin in Bezug auf HbA_1c und postprandiale Werte beinahe ebenso effektiv.⁴ Eine intensivierte Insulintherapie eignet sich laut Göke eher für jüngere Patienten mit dem Wunsch nach einer flexiblen Therapie. „Mit den Inkretin-basierten Therapiekonzepten haben wir seit etwa einem Jahr noch mehr Möglichkeiten bei der Wahl der bestmöglichen Behandlung“, merkte Göke an. Eine Therapie mit DPP-4-Inhibitoren eignet sich im frühen Diabetesstadium, wenn noch genügend Betazellmasse vorhanden ist. Das Inkretin-Mimetikum Exenatide hingegen empfiehlt sich aufgrund seiner Wirksamkeit auch bei einem fortgeschrittenen Diabetesstadium als Alternative zu Basalinsulin. Besonders Patienten mit einem HbA_1c-Wert um 8 Prozent und einem BMI ≥ 30 profitieren von der Substanz, da sie zusätzlich an Gewicht verlieren. „Den Goldstandard bei der antidiabetischen Injektionstherapie gibt es nicht. Es geht immer darum, den besten Ansatz für den jeweiligen Patienten zu finden. Das bedeutet: eine gute Blutzuckerkontrolle unter Berücksichtigung der Lebenssituation“, gab Göke zu bedenken.

Diabetestherapie unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten

Im Rahmen der Diskussion um die Wirtschaftlichkeit medizinischer Behandlungen vergleicht die Instigate-Studie^* die Kosten innerhalb der ersten 6 Monate vor und nach beginnender Insulintherapie bei deutschen Patienten mit Typ 2 Diabetes. Die Ergebnisse stellte Dr. Andreas Liebl, Chefarzt des Diabetes- und Stoffwechselzentrums an der Fachklinik Bad Heilbrunn vor. Mit Insulininitiierung sank der HbA_1c der Patienten nach 6 Monaten um durchschnittlich 2,3 Prozentpunkte (von 9,2 auf 6,9 Prozent), gleichzeitig stieg das Gewicht um durchschnittlich 1,7 kg an.⁵ Deutschland erreichte im internationalen Vergleich die beste glykämische Kontrolle. „Deutsche Ärzte näher am Bedarf des Patienten. Sie ändern das Therapieregime häufiger bei Nichtereichen der Zielwerte“, so Liebl. Die mittleren direkten Kosten stiegen nach Insulininitiierung um das 1,7fache von 579 € auf 961 €. Dabei entfielen 42 Prozent der Gesamtkosten auf Teststreifen. Adipöse Patienten mit einem HbA_1c ≥ 7,5 Prozent verursachten mehr Kosten als normal- oder leicht übergewichtige, da sie mehr Insulin und größere Mengen an oralen Antidiabetika benötigten.⁶ „In diesem Zusammenhang wären Kalkulationen interessant, die Inkretin-Mimetika in die Therapie einbeziehen. Diese tragen zur Gewichtsreduktion bei, werden in einer Standarddosis verabreicht und bedürfen weniger Blutzuckermessungen, da die Dosis nicht mahlzeitenabhängig ist“, so Liebl.

^* Insulin Titration – Gaining an Understanding of the Burden of Type 2 Diabetes in Europe

1. Gallwitz B. Choose Control – Eine Befragung bei Menschen mit Typ 2 Diabetes (Daten für Deutschland) [Vortrag]. In: Symposium Lilly Deutschland "Diabetestherapie heute: Im Spannungsfeld zwischen Behandlungsqualität und Wirtschaftlichkeit“. Jahrestagung der DDG, München, 01.05.2008.
2. Schneider. Diab und Stoff 1994; 3:103-104.
3. Malone JK et al. Diabet Med 2005; 22(4):374-381.
4. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25.
5. Liebl A et al. Clinical and patient reported outcomes in German patients with insulin type 2 diabetes in the 6 months after starting insulin: INSTIGATE Study [Posterpräsentation]. Jahrestagung der DDG, München, 30.04.-03.05.2008.
6. Happich M et al. Direct costs and resource utilization in the 6 months after insulin initiation in German patients with type 2 diabetes: INSTIGATE Study [Posterpräsentation]. Jahrestagung der DDG, München, 30.04.-03.05.2008.