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Diabetische Neuropathie

Frühzeitigerkennen – effektiv behandeln!

Berlin (4. Mai 2016) – Quälende Schmerzen, Missempfindungen,schmerzlose Fußulzera, Amputationensowie eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität–das sind die schwerwiegenden Folgen der diabetischen Neuropathie, die Therapeuten in der Praxis vor eine große Herausforderung stellen. Wie können Patienten besser vor diesem Leid bewahrt werden?Obwohl die frühzeitige Diagnose entscheidende Weichen fürden Therapieerfolgstellt, bleibt die Nervenschädigung häufig lange Zeit unerkannt.Überneue Wege in der Früherkennung der diabetischen Neuropathie,aktuelle epidemiologische Daten und therapeutische Strategien berichtetenrenommierte Expertenauf einer Pressekonferenz anlässlich der 51. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am4. Mai 2016in Berlin.

„Etwa jeder dritte Patient mit Diabetes ist von einer distal-symmetrischen sensomotorischen Neuropathie betroffen, die die Lebensqualität der Betroffenen einerseits durch teils quälende Schmerzen und andererseits durch schmerzlose Ulzera erheblich beeinträchtigen kann“, erklärte Prof. Dan Ziegler, Stellvertretender Direktor am Institut für Klinische Diabetologie des Deutschen Diabetes Zentrums der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Sprecher der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Nervensystem“ der DDG. Welche klinische Relevanz die Neuropathie als wesentliche Ursache des diabetischen Fußsyndroms hat, verdeutlichte auch Prof. Ralf Lobmann, Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik 3 – Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Krankenhaus Bad Cannstatt des Klinikums Stuttgart und Sprecher der Arbeitsgemeinschaft „Diabetischer Fuß“ der DDG: „Alle 15 Minuten wird hierzulande eine Diabetes-assoziierte Amputation vorge-nommen“, so Lobmann. Insgesamt müsse in Deutschland von rund 50.000 nicht-traumatischen Amputationen pro Jahr bei Menschen mit Diabetes ausgegangen werden.

Alarmierend: Viele Betroffene ahnen nichts von ihrer Neuropathie

Trotz dieser dramatischen Folgen wird die Neuropathie in früheren Stadien, die einer Therapie noch gut zugänglich sind, meist nicht erkannt. Das bestätigen auch die Ergebnisse der PROTECT-Studie, deren aktuelle Auswertung1 Prof. Oliver Schnell, Geschäftsführender Vorstand der Forschergruppe Diabetes e.V. am Helmholtz Zentrum München und Co-Autor der Studie, anlässlich der Pressekonferenz präsentierte. Analysiert wurden Daten von 1.589 Studienteilnehmern, die sich im Rahmen der Nationalen Aufklärungsinitiative „Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?“ einer Fußuntersuchung mit Überprüfung der Vibrations-, Druck- und Temperaturwahrnehmung sowie der Palpation der Fußpulse unterzogen.

Dabei zeigte sich eine erschreckend hohe Zahl bisher unentdeckter Neuropathien: Bei etwa jedem zweiten Untersuchten mit Diabetes wurde eine distal-symmetrische Polyneuropathie festgestellt. Obwohl rund zwei Drittel von ihnen sogar an Beschwerden wie Schmerzen und Brennen in den Füßen litten, wusste ein Großteil von ihnen nicht, dass sie von einer Neuropathie betroffen sind: So hatten 60 % der Studienteilnehmer mit bekanntem Typ-2-Diabetes und einer schmerzhaften Neuropathie vor der Untersuchung angegeben, dass bei ihnen zuvor noch keine Neuropathie diagnostiziert worden sei. Bei Teilnehmern, bei denen sich die Nervenschädigung nicht durch Schmerzen, sondern durch Missempfindungen, Taubheitsgefühle oder durch eine nachlassende Sensitivität in den Füßen bemerkbar machte, lag der Anteil der bisher nicht diagnostizierten Fälle sogar noch um 20 % höher.

Selbst bei den Studienteilnehmern, die angaben, keinen Diabetes zu haben (ND), zeigten sich bei fast jedem Zweiten Hinweise auf eine Neuropathie. „In vielen Fällen könnte ein bisher unerkannter (Prä-)Diabetes die Ursache sein“, sagte Schnell. Denn ein Drittel der ND-Gruppe wies ein erhöhtes Diabetesrisiko mit HbA1c-Werten von über 5,7 % auf. Die Experten waren sich daher einig, dass effektive Strategien implementiert werden sollten, um rechtzeitig sowohl den Diabetes als auch die Neuropathie aufzudecken.

Sensitive Diagnostik zeigt: Nervenfaserverlust beginnt frühzeitig

Dass die diabetische Neuropathie keinesfalls eine „Spätkomplikation“ des Diabetes ist, sondern frühzeitig durch strukturelle Veränderungen nachweisbar ist, bestätigen Daten, die mit neuen diagnostischen Verfahren gewonnen wurden, wie Prof. Ziegler ausführte. Dazu zählt etwa die Hautbiopsie: eine minimal-invasive Methode zur Quantifizierung der Nervenfaserdichte in der obersten Hautschicht an den Füßen. Auch die Länge und Dichte der Nervenfasern in der Hornhaut des Auges korrelieren in der Regel mit dem Schweregrad der Neuropathie. Daher eignet sich die konfokale Laser-Scanning Mikroskopie, eine nicht-invasive Methode zur Quantifizierung des subbasalen Nervenplexus der Hornhaut, ebenfalls zur Diagnostik. Mit diesen neuen sensitiven Methoden konnte gezeigt werden, dass Patienten mit kurzer Diabetesdauer trotz guter Diabeteseinstellung bereits einen Nervenfaserverlust von ca. 20 % im Vergleich zu Kontrollpersonen ohne Diabetes aufweisen.

Drei Säulen der Therapie

Frühes und vielschichtiges Handeln ist daher unabdingbar, um das Potenzial der therapeutischen Möglichkeiten auszuschöpfen, machten die Experten deutlich. Zur Diagnose in der Praxis eignen sich einfache Untersuchungen wie die Überprüfung der Nervenfunktion in den Füßen mit Stimmgabel, Monofilament und Tip-Therm. Für die Therapie der diabetischen Neuropathie stehen drei Säulen zur Verfügung, wie Prof. Kristian Rett, Chefarzt der Abteilung Endokrinologie und Diabetologie am Krankenhaus Frankfurt-Sachsenhausen, ausführte: Die erste Säule stellt die Blutzuckersenkung durch eine individualisierte Diabetestherapie dar. Denn, wie Rett verdeutlichte, wird der Überschuss an Glukose zum toxischen Agens: „Sobald der Substratdruck nicht mehr im Rahmen der Glykolyse bewältigt werden kann, kommt es zu einem „Überlauf“ in die vier schädlichen Seitenarme der Glykolyse, die auf unterschiedlichen Wegen eine Gewebeschädigung verursachen.“ Dieses „Überlaufen“ in pathogene Stoffwechselwege zu verhindern, ist das Ziel der zweiten Therapiesäule, der pathogenetisch orientierten Therapie: Hier stehen gut verträgliche Wirkstoffe wie Benfotiamin* zur Verfügung. Diese Vorstufe des Vitamins B1 (Thiamin) ist wesentlich besser bioverfügbar ist als wasserlösliches Thiamin. Wie Studien1-2 zeigten, aktiviert Benfotiamin ein thiaminabhängiges Enzym, das überschüssige Glukose auf den unschädlichen Pentosephosphat-Weg schleust. Dadurch werden die schädlichen Glykolyse-Seitenarme umgangen. Dieser indirekte Entzug des Substrats Glukose sei ergänzend zum direkten Substratentzug, der Blutzuckersenkung, sinnvoll, sagte Rett.

Der Diabetologe verwies auf zwei randomisierte und kontrollierteStudien3-4, in denen Benfotiamin schmerzhafte und sensorische Symptome der diabetischen Neuropathie verbesserte. Die stärkste Wirkung zeigte sich dabei beim Symptom Schmerz.

Auch Prof. Karlheinz Reiners, Neurologe aus Würzburg, betonte die Bedeutung der B-Vitamine bei diabetischer Neuropathie, da ein Mangel fast aller B-Vitamine zu empfindlichen Störungen der Nervenfunktion führe: So erzeuge ein Mangel an Vitamin B1 im peripheren Nervensystem eine axonale Neuropathie. Eine hoch dosierte Therapie mit Vitamin B1 kann auf der anderen Seite den Anfall schädlicher Abfallprodukte wie der Advanced Glycation Endproducts vermindern. Um eine entsprechend hoch dosierte Behandlung auf oralem Weg zu erzielen, ist die Gabe der hoch bioverfügbaren Vitamin B1-Vorstufe Benfotiamin vorteilhaft. „Dies ist ein pathogenetisch gesicherter Weg zur Reduktion der diabetischen Komplikationen, insbesondere auch der diabetischen Neuropathie“, betonte Reiners.

Der Neurologe wies darauf hin, dass insbesondere Diabetes-Patienten, die mit Metformin oder Protonenpumpen-Hemmern behandelt werden, auch überproportional häufig an einem Vitamin B12-Mangel leiden, der Neuropathien fördern kann. Daher empfiehlt er bei diesen Patienten eine Kontrolle der Spiegel anhand geeigneter Marker wie des Holo-Transcobalamin (HoloTC) und der Methylmalonsäure.

Neben den kausalen und pathogenetisch orientierten Therapie-ansätzen steht schließlich als dritte Therapiesäule noch die rein symptomatische Behandlung der Schmerzen zur Verfügung, die beginnen sollte, sobald die Lebensqualität beeinträchtigt ist. „Die Wahl der Arzneimittel soll die maximale Wirkung beim geringsten Nebenwirkungsprofil erlauben, was eine individualisierte Titration erfordert“, sagte Rett. Kombinationstherapien seien sinnvoll. Wichtig sei zudem die Formulierung realistischer Ziele, um den Patienten vor Enttäuschungen zu bewahren. Eine komplette Remission bei zu spätem Therapiebeginn ist nur in den seltensten Fällen möglich.

Hat sich ein Diabetisches Fußsyndrom entwickelt, sollte „Kooperation statt Amputation“ das Motto der Behandlung sein, forderte Prof. Lobmann. Nur durch interdisziplinäre und sektorenübergreifende Netzwerke könnten gute Erfolge erzielt werden. „Eine frühzeitige und koordinierte sowie strukturierte Wundversorgung kann bis zu 80 % der Fälle des Diabetischen Fußsyndroms zur Abheilung bringen“, so Lobmann.

Anmerkung

• *Benfotiamin ist als milgamma®protekt rezeptfrei in Apotheken erhältlich. Eine Tablette enthält 300 mg Benfotiamin.

Literaturangaben

1. Ziegler D, StromA, Landgraf R, Lobmann R, Reiners KH, Rett K, Schnell O. Nationale Aufklärungsinitiative (PROTECT-Studie): Schmerzhafte Polyneuropathie ist bei Menschen mit und ohne Diabetes häufig anzutreffen, bleibt aber vielfach unentdeckt. Präsentation der aktuellen Daten anlässlich der 51. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 4. und 5. Mai in Berlin.
2. Hammes HP, Du X, Edelstein D, et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med 2003; 9: 294-9.
3. Berrone E, Beltramo E, Solimine C, Ape AU, Porta M. Regulation of intracellular glucose and polyol pathway by thiamine and benfotiamine in vascular cells cultured in high glucose. J Biol Chem., 2006; 281: 9307-9313
4. Haupt E, Ledermann H, Köpcke W: Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy –a three-week randomized, controlledpilot study (BEDIP Study). Int J Clin Pharmacol Ther 2005; 43: 71-77
5. Stracke H, Gaus W, Achenbach U et al.: Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116:600-605

Quelle: Wörrwag Pharma, 04.05.2016 (tB).