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Wirtschaftlichkeit im Behandlungspfad Diabetes ‑ therapeutische Konsequenzen

Von Dr. med. Thorsten Siegmund

Wiesbaden (20. April 2009) – Wirtschaftlichkeit in der Therapie spielt in unserem Gesundheitssystem eine zunehmende Rolle. Entscheidend ist jedoch, welche Definition von Wirtschaftlichkeit angewandt wird. Vergleicht man Deutschland mit anderen EU-Staaten, so wird deutlich, dass in vielen Bereichen unseres Gesundheitssystems, gerade auch im „Behandlungspfad Diabetes", medizinische Therapieoptionen zunehmend schwieriger ausgeschöpft werden können. Der mit der Wirtschaftlichkeit einhergehende Begriff der Evidenz ist von höchster Relevanz, denn die Evidenz für einzelne Therapien bestimmt, was von den Instituten der einzelnen Länder, die eine Bewertung der Therapien durchführen, als nachweisbar sinnvoll, überlegen und letztlich als wirtschaftlich anerkannt wird.

Neuere Daten über die Versorgungssituation in der Bundesrepublik bei Typ-2-Diabetes sind eher ernüchternd. Es besteht großer Nachholbedarf hinsichtlich der so relevanten Zielwert‑Erreichung; dies betrifft alle relevanten Risikofaktoren der Patienten mit Typ-2-Diabetes. Aus Sicht des Diabetologen und sicher auch aus Sicht des Patienten ist letztlich die Therapie wirtschaftlich, die hilft, d.h. effektiv und sicher ist. Für den Patienten steht hierbei Lebensqualität an erster Stelle, für den Diabetologen die Vermeidung von Endpunkten. Oftmals ist der Surrogatparameter HbA1c der einzige Wert, der zunächst betrachtet wird. Umfangreiche neue Studiendaten aus großen Diabetesstudien des letzten Jahres offenbaren jedoch, dass in Bezug auf glykämische Kontrolle die Betrachtung des HbA1c allein nicht ausreichend ist. Dies schlägt sich erfreulicherweise auch in den Anfang dieses Jahres publizierten Leitlinien der deutschen Diabetesgesellschaft nieder. Die Entwicklung geht weg vom der reinen „HbA1c orientierten" hin zu einer zunächst mehr „Glykämie-orientierten" Vorgehensweise. D.h. eine verminderte Variabilität der Blutzuckerspiegel führt, wie in verschiedenen Studien gezeigt, zu einer Verbesserung von Gefäßfunktion (endotheliale Dysfunktion) und Herzfunktion (diastolische Dysfunktion). Von höchster Relevanz ist gleichzeitig die Vermeidung von Hypoglykämien, denen ab sofort höchste Aufmerksamkeit entgegen gebracht werden sollte, da insbesondere schwere Hypoglykämien im Verdacht stehen, für eine erhöhte Mortalitätsrate verantwortlich zu sein. Spannend sind hierbei Untersuchungen, die aufzeigen, dass Blutzuckerwerte bereits unterhalb von 70 mg/dl (3,9 mmol/l) körpereigene Schutzmechanismen starten, die möglichst einem weiteren Blutzuckerabfall entgegen wirken sollen. Für das langwirksame Insulinanalogon glargin liegen umfangreiche Daten, mittlerweile auch in Metaanalysen bestätigt, vor, dass insbesondere nächtliche Hypoglykämien und Gesamt-Hypoglykämien signifikant weniger auftreten als mit NPH Insulin. Erfreulicherweise kommt das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) mittlerweile auch zu dem Schluss, dass sich ein statistisch signifikanter Unterschied von Insulin glargin vs. NPH-Insulin bezüglich schwerer Hypoglykämien bei vergleichbarer Blutzuckersenkung aus der 5-Jahres-Langzeitstudie ergibt. Auch bei nächtlichen, nicht-schweren Hypoglykämien sieht das Institut in der HbA1c-adjustierten Auswertung einen Vorteil von Insulin glargin vs. NPH-Insulin. Neben der „Glykämie‑orientierten" Vorgehensweise spielen hinsichtlich der Therapieziele und der Wirtschaftlichkeit weitere Faktoren eine relevante Rolle. Hierzu gehört ein gezielt am Patienten orientiertes Vorgehen. Neben Erkrankungsstadium, d. h. Diabetesdauer, bisheriger Einstellungsqualität, Begleiterkrankungen, Compliance und Fähigkeiten wird ein individuelles HbA1c-Therapieziel (möglichst unter Vermeidung von Hypoglykämien) und eine individuelle Therapiestrategie festzulegen versucht.

Quelle: Pressekonferenz der Firma Sanofi-Aventis zum Thema „Wirtschaftlichkeit im Behandlungspfad Diabetes“ am 20.04.2009 in Wiesbaden, anlässlich des 115. Internistenkongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (Ogilvy Healthworld).