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Hochdrucktherapie mit Candesartan – gezielt, evidenzbasiert und wirtschaftlich

Kardiovaskuläre Risikofaktoren (er)kennen und gezielt behandeln

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind weltweit Haupttodesursache. Allein in Deutschland waren im Jahr 2004 Kreislauferkrankungen für 45 Prozent aller Todesfälle verantwortlich. Dabei spielt der Risikofaktor Hypertonie eine gewichtige Rolle. Die Zahlen sprechen dabei für sich: ungefähr zwei Drittel aller Schlaganfälle und die Hälfte der Fälle von koronarer Herzkrankheit sind nicht nur bei uns, sondern weltweit auf einen systolischen Blutdruck > 115 mmHg zurück zu führen.1

Bluthochdruck kann heute mit Antihypertensiva gut behandelt werden. Ziel einer antihypertensiven Therapie ist es, die hypertoniebedingte Mortalität bzw. Morbidität – arteriosklerotische Folgeerkrankungen, koronare Herzerkrankung, zerebrovasku-läre Erkrankungen, vaskulär bedingte Nierenerkrankungen – zu senken.2 Je ausgeprägter und anhaltender die Blutdrucksenkung, desto größer ist der prognostische Nutzen einer Behandlung. Zur Senkung des Blutdruckes stehen dem Arzt heute fünf Substanzklassen zur Verfügung, die differenzialdiagnostisch eingesetzt werden können: ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Diuretika, Kalziumantagonisten und AT1-Rezeptor-Blocker (auch Sartane genannt, zu denen Candesartan zählt) werden von der Deutschen Hochdruckliga seit 2002 in der Mono- und Kombinationstherapie der Hypertonie gleichwertig als First-Line-Therapie empfohlen und in den aktuellen Leitlinien 2005 erneut als Mittel der ersten Wahl bestätigt. Die einzelnen Substanzklassen unterscheiden sich aber hinsichtlich Verträglichkeit und Zusatznutzen. Sartane sind beispielsweise besser verträglich als ACE-Hemmer3. Zudem weisen sie einen Zusatznutzen auf, der allerdings nicht für jedes Sartan wissenschaftlich belegt ist. Für Candesartan (z.B. Blopress®) ist dies der Fall.

Hypertonie ist, das haben mittlerweile mehrere Studien bewiesen, ein kardiovaskulärer Risikofaktor, der selten allein auftritt. Sehr häufig ist Hochdruck mit einem oder mehreren weiteren Risikofaktoren assoziiert, wodurch das relative kardiale Risiko umso mehr steigt, je mehr Faktoren gleichzeitig vorliegen. Der kombinierte Effekt ist dabei wesentlich höher als die Summe der einzelnen Effekte jedes Risikofaktors.1 Immer noch zu wenig Beachtung findet dabei die Tatsache, dass es hierbei geschlechtsspezifische Unterschiede gibt: Frauen haben im Vergleich zu Männern bei koronaren Herzerkrankungen eine schlechtere Überlebensprognose und eine höhere Morbidität. Laut statistischem Bundesamt sterben in Deutschland mehr Frauen (55 Prozent) als Männer (45 Prozent) an einem Herzinfarkt. Gerade hinsichtlich der kardiovaskulären Risikofaktoren unterscheiden sich Männer und Frauen (siehe Tabelle).

Tabelle: Grenzwerte kardiovaskulärer Risikofaktoren

Alter                     Männer > 55, Frauen > 65

Adipositas            Bauchumfang: Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm

Hypertonie           Blutdruck > 140/90 mmHg

Dyslipidämie        HDL-Cholesterin:            Männer < 1,0 mmol/l (< 40 mg/dl),

                                                                 Frauen  < 1,2 mmol/l (< 48 mg/dl)

Patienten, die neben Hypertonie noch weitere Risikofaktoren aufweisen – so genannte kardiale Risikopatienten – benötigen eine spezielle Therapie, denn das kombinierte Auftreten dieser Faktoren erfordert auch einen besonderen therapeutischen Ansatz.1

Im ersten Schritt kann schon eine konsequente Änderung des Lebensstils – ausreichende Bewegung, Ernährungsumstellung, Rauchverzicht sowie Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum – gute Erfolge bringen. Jedoch scheitert hier die Therapie der Patienten oft durch mangelnde Compliance. In den meisten Fällen ist deshalb eine gezielte medikamentöse Therapie erforderlich. Eine wichtige Therapieoption sind hier mittlerweile die Sartane, wie beispielsweise Candesartan. Dieser Wirkstoff ist mehr als nur ein verlässlicher und effizienter Blutdrucksenker, denn er beeinflusst nachweislich günstig auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren. Hiervon profitiert im Besonderen der kardiale Risikopatient. Zudem ist Candesartan neben Hypertonie auch zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen.

Wirksamkeit wissenschaftlich dokumentiert

Im Zuge der gesundheitspolitischen Diskussion um effiziente Therapie bei gleichzeitiger Kosteneinsparung in der Arzneimittelverordnung sind Ärzte immer mehr gefordert, ihre Therapieentscheidung auch nach evidenzbasierten und wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu treffen. Wirtschaftliches Verordnen darf dabei aber nicht zu Lasten von Sicherheit und Wirksamkeit gehen. Dass sich eine evidenzbasierte – wissenschaftlich belegt durch Endpunktstudien – und gleichzeitig wirtschaftliche Verordnung nicht ausschließen müssen, zeigt sich am Beispiel von Candesartan. Seine blutdrucksenkende Wirkung und günstigen Effekte auf die Prävention von Endorganschäden sind vor allem in Endpunktstudien dokumentiert. Im Gegensatz zu fast allen anderen Sartanen ist Candesartan auch zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen. Für den Einsatz von AT1-Rezeptor-Blockern bei Herzinsuffizienzpatienten liegen inzwischen zahlreiche Studiendaten vor. Das bisher umfangreichste Projekt mit 7.601 rekrutierten Patienten mit Herzinsuffizienz ist das internationale CHARM-Programm4,5 (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity). Es setzt sich aus drei eigenständigen Teilstudien zusammen, in denen der Effekt von Candesartan und Plazebo zusätzlich zu einer individuellen Basistherapie randomisiert und doppelblind verglichen wurde. Die Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz wurden über 3,5 Jahre entweder mit Candesartan (Blopress®, Zieldosis von 32 mg/Tag) oder mit Plazebo behandelt. Vor allem CHARM Alternative und CHARM Added haben gezeigt, dass Candesartan Morbidität und Mortalität der Patienten signifikant verbessert. In CHARM Added bestand die Standardtherapie aus einem ACE-Hemmer (alle Patienten) und weiterer Basismedikation. In CHARM Alternative enthielt die Standardtherapie keine ACE-Hemmer, da nur Patienten mit ACE-Hemmer-Unverträglichkeit in diese Studie eingeschlossen wurden. In CHARM Alternative wurde ein Zusatznutzen durch Candesartan generiert, obwohl die Standardtherapie (55 Prozent der Patienten erhielten Betablocker) bereits auf hohem prophylaktischen Niveau war. Im Ergebnis dieser Studie wurde gezeigt, dass nach 33,7 Behandlungsmonaten unter Candesartan 23 Prozent weniger kardiovaskuläre Todesfälle oder Hospitalisierungen auftraten als unter Plazebo.

In der CHARM Added-Teilstudie wurde die Wirkung von Candesartan bei Patienten untersucht, die bereits einen ACE-Hemmer bekamen. Der Großteil dieser Patienten war zusätzlich auf Betablocker eingestellt. Candesartan reduzierte bei diesen Patienten die kardiovaskuläre Mortalität oder Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz signifikant um 15 Prozent (p=0.011). Candesartan ist auf der Grundlage dieser Ergebnisse als einziges Sartan für die Dreifach-Kombination mit einem ACE-Hemmer und einem Betablocker zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz zugelassen. Inzwischen wurden die Ergebnisse von präspezifizierten Subanalysen der CHARM-Studien publiziert. Sie zeigen, dass die Blockade des Renin-Angio-tensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch Candesartan weitere günstige Auswirkungen hat. Hierzu gehören Effekte in Bezug auf die Vermeidung des Neuauftretens von Diabetes mellitus sowie positive Effekte in Bezug auf Vorhofflimmern.

Auch bezüglich des Nachweises der vaskulären Schutzwirkung von Candesartan liegen Endpunktstudien vor. In der ACCESS-Studie (Acute Candesartan Cilexetil Thrapie in Stroke Survivors) bekamen mehr als 300 Patienten nach akutem Schlaganfall randomisiert und 7 Tage lang eine Behandlung mit Candesartan oder Plazebo. Danach erhielten beide Gruppen Candesartan. Nach 12 Monaten lag die vaskuläre Ereignisrate unter Plazebo bei 18,7 Prozent. Durch Candesartan konnte die Ereignisrate signifikant auf 9,8 Prozent (p=0,026) gesenkt werden. Der Unterschied war in erster Linie einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zu verdanken, aber auch die Anzahl zerebrovaskulärer Komplikationen war tendenziell in der Candesartan-Gruppe niedriger. Beachtlich war auch der Mortalitätsvorteil für Candesartan (2,9 Prozent vs. 7,2 Prozent).6

In der SCOPE-Studie (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) wurde der Effekt einer Candesartan-basierten antihypertensiven Therapie auf schwer wiegende kardiovaskuläre Ereignisse, kognitive Funktionen und Demenz bei älteren Pa-tienten mit behandelter oder unbehandelter Hypertonie untersucht. Das wichtigste Ergebnis der SCOPE-Studie war eine signifikante Risikoreduktion für das Erleiden eines nicht-tödlichen Schlaganfalles um 27,8 Prozent in der Candesartan-Gruppe (p = 0,04).7 Noch nicht abgeschlossen ist das aktuelle DIRECT-Studienprogramm (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials). In diesem Programm wird untersucht, ob die Behandlung mit Candesartan der Entstehung und dem Voranschreiten der diabetischen Retinopathie wirksam vorbeugen kann. Damit ist DIRECT der erste internationale klinische Großversuch, der die Vorteile einer RAAS-Blockade bei der Vorbeugung und Behandlung von diabetischer Retinopathie untersucht.8

Wirtschaftliches Verordnen – mit Candesartan möglich 

Seit Inkrafttreten des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) ist die wirtschaftliche Verordnung von Medikamenten ein wichtiges Thema für den Arzt geworden. Häufig bedeutet dies eine Einschränkung in der Verordnung von innovativen Medikamenten für spezielle Patienten. Im Falle der Hypertonie-behandlung wird der Arzt deshalb als Standardtherapie die kostengünstigen ACE-Hemmer verordnen. Für den kardialen Risikopatienten jedoch ist diese Therapie häufig nicht ausreichend. Diese speziellen Hochdruck-Patienten benötigen eine gezielte Therapie mit Sartanen, um Folgeerkrankungen zu vermeiden. Sartane wie z.B. das Candesartan sind im Gegensatz zu anderen Antihypertensiva stoffwechselneutral und reduzieren dadurch das Diabetes-Risiko. Candesartan vermindert zudem das Auftreten von nicht-tödlichen Schlaganfällen stärker als andere Hochdruckmittel.

Eine Sartan-Therapie ist zwar gegenüber anderen Antihypertensiva mit höheren Arzneimittelkosten verbunden; diese können jedoch durch spätere Kosteneinsparungen kompensiert werden. Dass speziell Candesartan nicht nur sicher, verträglich und wirksam, sondern auch kosteneffektiv und damit wirtschaftlich ist, zeigen gesundheitsökonomische Analysen zum Einsatz von Candesartan sowohl bei Hypertonie als auch bei Herzinsuffizienz.

Die Auswertungen ergaben, dass die Arzneimittelkosten für Candesartan durch Einsparungen der Behandlung von Folgeerkrankungen der Hypertonie wie beispielsweise nicht-tödliche Schlaganfälle, Diabetes bzw. bei Folgekosten der Herzinsuffizienz zum Großteil oder vollständig kompensiert werden.

Zu weiteren Einsparungen führt Candesartan durch die bessere Prävention von Diabetes bzw. Prävention von Schlaganfällen: unter Candesartan treten sowohl Diabetes als auch nicht-tödliche Schlaganfälle signifikant seltener auf. Dadurch werden Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte reduziert und somit Kosten eingespart.5,6,7 Bei Herzinsuffizienz führt Candesartan zu einer Reduktion von tödlichen kardiovaskulären Ereignissen sowie zu einer geringeren Anzahl von Krankenhauseinweisungen, wodurch ebenfalls die Kosten gesenkt werden.5

Eine Therapie mit Candesartan verbessert nicht nur die Lebensqualität der Patienten, sie verlängert auch die Lebenserwartung von Hypertonie- bzw. Herzinsuffizienz-Patienten im Vergleich zu  anderen Antihypertensiva bzw. zusätzlich zur Standardtherapie.

Unter den Sartanen weist Candesartan mit 0,55 Euro die niedrigsten durchschnittlichen DDD-Kosten (defined daily dose) auf.9 Unabhängig davon bietet die Teilbarkeit der 32-mg-Darreichung zusätzliches Einsparpotenzial.

Fazit

Trotz notwendiger Sparmaßnahmen können die Ärzte im Besonderen in der Therapie ihrer kardialen Risikopatienten mit Candesartan ein hoch wirksames und gleichzeitig wirtschaftliches Medikament verordnen.

Quellenangaben 

1. B.J. Ansell,  Am J Hypertens 2005, 18:1249-1257
2. Leitlinien Hypertonie der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Hypertonie Gesellschaft, April 2005
3. Tanser et al, Am J Hypertens 2000, 13: 214-218
4. McMurray JJV et al, Lancet 2003, 362: 767-771
5. Granger et al, Lancet 2003, 362: 772-776
6. Schrader J et al., Stroke 2003; 34: 1699-1703.
7. Lithell H et al; J Hypertens 2004, 22: 1605-1612.
8. Sjolie AK, JRAAS 2005, 6:25-32
9. Arzneiverordnungsreport 2006