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Position analgetisch wirksamer Substanzklassen in der Therapie von Gelenkschmerzen

NSAR oder nicht NSAR…?

Von Dr. med. Wolfgang W. Bolten

München (31. Januar 2006) – Für die medikamentöse Behandlung von Gelenk- und Bewegungsschmerzen stehen unterschiedliche Wirkstoffklassen zur Verfügung, die sich in ihrer Wirksamkeit, Verträglichkeit und therapeutischen Zielrichtung zum Teil erheblich unterscheiden. Aufgrund ihrer antiphlogistischen Potenz sind nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) häufig unverzichtbar.

Paracetamol kann als Analgetikum der ersten Wahl in der medikamentösen Langzeit-Schmerztherapie eingesetzt werden. Ihm fehlt jedoch eine antiphlogistische Wirkung. Auch die analgetische Wirksamkeit ist im praktischen Einsatz bei mittleren bis starken Schmerzen häufig nicht ausreichend. In hoher Dosierung > 4g/Tag ist Paracetamol lebertoxisch.

Metamizol besitzt ebenfalls keine antiphlogistische Wirkung. Obwohl seit über 70 Jahren als Schmerzmittel im Einsatz, wird die klinische Relevanz bekannter Nebenwirkungen sehr unterschiedlich eingeschätzt. Zu berücksichtigen sind die Risiken zur Agranulozytose und Thrombozytopenie sowie, insbesondere bei parenteraler Applikation, akute Blutdruckabfälle, Schock und Schockfragmente.

Für Opioide liegen in der Therapie von Gelenk- und Bewegungsschmerzen nur wenige überzeugende Untersuchungen vor. Auch sie besitzen kein antiphlogistisches Potenzial. Bei ihrer Anwendung ist die Einhaltung eines strengen Zeitplans erforderlich. Oft bewirken Opioide eine Toleranzentwicklung, die Entstehung einer Abhängigkeit ist möglich. Häufige Nebenwirkungen sind Schwindel, Nausea, Obstipation und Übelkeit, die insbesondere bei älteren Menschen Stürze und damit Frakturen begünstigen.

NSAR sind aufgrund ihrer Kombination aus analgetischer und antiphlogistischer Wirksamkeit häufig Mittel der Wahl. Um das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu minimieren, sollte die Therapie mit der niedrigsten wirksamen Dosis durchgeführt und auf die kürzeste notwendige Behandlungsdauer begrenzt werden. Bis zur Einführung der Zyklooxygenase 2-selektiven NSAR (Coxibe) waren schwere gastrointestinale (GI) Nebenwirkungen häufig therapielimitierend, zumal selbst schwerste GI-Komplikationen oft ohne vorherige Warnsymptome auftreten. Durch den Einsatz von Coxiben anstelle herkömmlicher NSAR (tNSAR) läßt sich die Komplikationsrate am oberen und unteren GI-Trakt um durchschnittlich mehr als 50 Prozent verringern. Die alternative Komedikation eines tNSAR mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) bewirkt ebenfalls eine etwa 50-prozentige Reduktion der Komplikationen – allerdings nur am oberen GI-Trakt. Auf den unteren GI-Trakt haben PPI keinen Einfluß.

Die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer (KV) Ereignisse in kontrollierten Langzeitstudien unter verschiedenen NSAR (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) Studie mit Rofecoxib, Adenoma Prevention with Celecoxib (APC) Studie mit Celecoxib, Alzheimer’s Disease Anti-Inflammatory Prevention (ADAPT) Studie mit Naproxen) hat die Aufmerksamkeit auf dieses zuvor wenig beachtete Risiko gelenkt. Inzwischen wird nach Publikation mehrerer klinischer Studien und Beobachtungsstudien vermutet, daß tNSAR und Coxibe in gleichem Maße das Risiko für schwere KV-Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall geringfügig erhöhen können. Schwere GI-Nebenwirkungen hingegen treten in der NSAR-Therapie häufiger und früher im Behandlungsverlauf auf.

Laut Maßgabe der europäischen Arzneimittelbehörde EMEA (European Medicines Agency) vom Oktober 2005 sollen die Fachinformationen aller tNSAR in der Europäischen Union neu formuliert und um Kontraindikationen und Warnhinweise hinsichtlich GI- und KV-Nebenwirkungen ergänzt werden. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick zu den von der EMEA formulierten Schlüsselelementen für die Fachinformationen der tNSAR und Coxibe. Die nationale Umsetzung der EMEA-Position für die deutschen Fachinformationen der tNSAR steht noch aus.

Quelle: Symposium der Firma MSD SHARP & DOHME am 31.01.2006 (tB).