11. Bamberger Gespräche 2007

„Pharmakotherapie und Harninkontinenz:  Im Spannungsfeld von Praxis und Forschung“

  

Einführung zum Thema: Pharmakotherapie in der Praxis

 

Von Prof. Dr. med. I. Füsgen

 

Bamberg (8. September 2007) – Wie viele Menschen genau an Harninkontinenz leiden, lässt sich derzeit nicht genau sagen, da es sich immer noch um ein Tabuthema handelt. Geschätzt wird, dass fast 4 Millionen Menschen unter unfreiwilligem Harnabgang in Deutschland leiden. Dabei stellt mit zunehmendem Alter die Dranginkontinenz die häufigste Inkontinenzform dar und bekommt angesichts des demographischen Wandels für die Gesellschaft eine hohe gesundheitspolitische Bedeutung. Im Hinblick auf die Drangsymptomatik wurde eine neue Definition verabschiedet (Abrams 2002). Der Begriff „Überaktive Blase" wurde 2002 von der ICS (International Continence Society) eingeführt. Manches dicke Buch zu dem Thema der überaktiven Blase (Kreder 2007) zeigt aber auf, dass zum Thema der Dranginkontinenz noch eine Fülle von Fragen bezüglich dem Verständnis bei Diagnostik und Therapie offen sind. Dies gilt im besonderen Maße für den hauptsächlich von der überaktiven Blase betroffenen älteren Patienten. Multimorbidität, Multimedikation und Compliance in der Pharmakotherapie sollen heute hier angesprochen werden.

 

Multimorbidität

 

Charakteristisch für das Auftreten von Krankheiten bei Älteren sind Multimorbidität und chronischer Verlauf. Diese chronischen Krankheiten sind dazu häufig noch mit funktionellen Einschränkungen verbunden. Multimorbidität bedeutet dabei nach der Definition von Schubert (Schubert 1974): „Das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer signifikanter Erkrankungen, die behandlungsbedürftig sind". Die Berliner Altenstudie (Mayer et al 1996) erbrachte neben anderen für die geriatrische Versorgung wichtigen Ergebnissen eine grundlegende Erkenntnis: Mit zunehmendem Alter steigt die Zahl gleichzeitig bestehender, behandlungsbedürftiger Erkrankungen. Bei den 80‑jährigen Älteren, die im demographischen Wandel der nächsten 20 Jahre den größten Zuwachs aufzeigen, haben wir im Mittel mit ca. 8 Krankheiten zu rechnen. Bereits die „Pflegeerhebung" von 1996 zeigte dazu auf, dass das Vorhandensein einer Multimorbidität in hohem Maße auch mit dem Auftreten einer Dranginkontinenz verbunden ist (Füsgen 1996). Dies ist auf der einen Seite sicherlich im Zusammenhang mit bestimmten Krankheiten zu sehen, die eine Inkontinenz als Folge bedingen. Beispielhaft sei hier an den Diabetes mellitus oder die Demenz gedacht, die die größte Herausforderung im Rahmen des demographischen Wandels für unsere Gesellschaft darstellen. Auf der anderen Seite hat hier sicherlich auch die häufig bestehende Multimedikation eine hohe Bedeutung.

 

Arzneimittelnebenwirkungen und Inkontinenz

 

Im Rahmen der Multimorbidität und der damit oft verbundenen Multimedikation ist darauf zu achten, ob eingesetzte Präparate evtl. auch einen Nebeneffekt auf die Blasenfunktion haben. Wir sprechen dann von einer medikamentös induzierten Blasenfunktionsstörung. Die medikamentöse Nebenwirkung kann direkt die Blasenfunktion betreffen bzw. indirekt durch Beeinflussung der übergeordneten Steuerungszentren zu Funktionsstörungen führen. Für die Drangsymptomatik bzw. Dranginkontinenz sind Wirkstoffe interessant, die die Blasenaktivität stimmulieren und damit den Drang verstärken (Tab. 1). Es müssen aber solch unerwünschte Effekte nicht zwangsläufig bei den genannten Medikamenten auftreten. Dies hängt von der Dosis und der Applikationsdauer bzw. von ihren unterschiedlichen peripheren und/oder zentralen Effekten ab.

 


 

Tab. 1: Medikamente mit Stimulation der Blasenaktivität

 

  • Alpha‑1‑Blocker,
  • Opioide ACE‑Hemmer,
  • Calciumkanalblocker,
  • GABA‑Strukturanaloga,
  • Statine,
  • Lithium,
  • MAO‑B‑Hemmer,
  • Muskelrelaxanzien ,
  • Neuroleptika,
  • NSAR,
  • Parasympathomimetika,
  • SSRI,
  • Serotonin‑Agonisten,
  • Sympathomimetika,
  • Vitamin‑D‑Derivate.

 


 

Der Drang kann aber auch verstärkt werden durch eine höhere Ausscheidung z.B. durch Diuretika, wobei es dann neben dem Drang auch zur Pollakisurie und Polyurie kommt. Nicht vergessen werden darf natürlich, dass manche Medikamente sowohl eine Hemmung der Blasenaktivität als auch eine Stimmulation der Blasenaktivität verursachen kann. Beispielhaft seien hier die nicht‑steroidalen Antirheumatika erwähnt. Nicht vergessen darf man, dass auch eine Reihe von Medikamenten nur die Blasenaktivität hemmen bzw. eine Belastungsinkontinenz fördern können. All diese Nebenwirkungen können sich wieder im Rahmen der Multimorbidität mit der häufig bestehenden Multimedikation in ihrer Wirkung überlagern, verstärken oder aufheben oder eben auch allein durch direkte Nebenwirkungen für eine Inkontinenz verantwortlich sein.

 

Arzneimittelproblematik bei der medikamentösen Therapie der Inkontinenz

 

Wenn man davon ausgeht, dass heute die medikamentöse Therapie zum Standard der Behandlung der Drangsymptomatik bzw. Dranginkontinenz gehört, muss man sehr wohl die Frage auch nach ihren Nebenwirkungen im Rahmen der Multimorbidität stellen. Es sind hier zuerst die klassischen Nebenwirkungen der Anticholinergika zu nennen, die je nach Applikationsform und Substanz unterschiedlich ausgeprägt sind (Mundtrockenheit, trockene Haut, Magen/Darm/Störung, Sehstörungen usw.).

 

Entscheidend für den älteren Patienten ist aber der mögliche Einfluss einer zentral­nervösen Nebenwirkung. Es handelt sich hierum eine große Gruppe von Medikamenten (siehe dazu Leitlinie, Pharmakotherapie im Alter, www.pmvForschungsgruppe.de). Ein Faktum, das lange Zeit in der Therapie älterer Menschen wenig beachtet wurde. Seit der Publikation von Ancelin und Mitarbeiter (Ancelin 2006) wird aber wieder die Tatsache bewusster, dass eine Reihe von Medikamenten eine beginnende Demenz vortäuschen und bei älteren mit beginnenden kognitiven Störungen dann auch Verwirrtheit auslösen können. In der Inkontinenztherapie fallen die ersten Hinweise auf die zentral‑nervösen Nebenwirkungen der tertiären Amine in die Mitte der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts (Donellan 1997, Katz 1998, Sygiyama 1997). Die Fachinformationen der verschiedenen Präparate weisen auch darauf hin. Einzig das quartäre Amin Trospium Chlorid hat nach den vorliegenden Untersuchungen keine zentral‑nervösen Wirkungen (Staskin 2007). In diesem Zusammenhang darf man nicht vergessen, dass zentral‑nervöse Nebenwirkungen von Anticholinergika in der Inkontinenztherapie schnell zu einer Potenzierung bzw. Verstärkung durch andere eingesetzte anticholinerg wirkende Medikamente im Rahmen der Multimedikation führen können. Bei der häufig gleichzeitigen mehrerer Arzneimittel beim älteren inkontinenten Patienten besteht die Möglichkeit der gegenseitigen Beeinflussung der Wirkstoffe. So kann das Erstpharmakon die Wirkung des Zweitpharmakons verstärken oder abschwächen, verlängern oder verkürzen. Je mehr Medikamente gleichzeitig eingenommen werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Interaktion. Häufig wird unterschätzt, welch große Zahl pharmakodynamischer Wechselwirkungen bei einem einzelnen Medikament möglich ist. Beispiel sei hier die Substanz Tolterodin erwähnt, die häufig bei der Dranginkontinenz des älteren Patienten eingesetzt wird. Im Handbuch für Medikamenteninteraktionen werden hier 63 Substanzen für eine mögliche Interaktion aufgeführt (Bachmann 2003). Hier einen entsprechenden Überblick in der täglichen Praxis zu wahren scheint fast unmöglich, Im Einzelfall erscheint es sinnvoll ein geriatrisches Medikationsassessment neben den immer wieder geforderten Funktionsassessments beim älteren Patienten einzusetzen (Tab. 2). Auf der sicheren Seite ist man natürlich, wenn man ein Medikament in der Inkontinenztherapie einsetzt, dass überhaupt keine Interaktionsmöglichkeiten bietet wie z.B. Trospiumchlorid.

 


 

Tab. 2: Geriatrisches Medikationsassessment

 

  • Indikation,
  • Dosierung,
  • Effektivität,
  • Interaktionen,
  • Multimedikation,
  • Anwendung,
  • Informationskontinuität,
  • Therapiemonitoring,
  • Therapiedauer.


 


Beschreibung von Arzneimitteln im Alter

 

Zwei wesentliche Prinzipien rationaler Arzneimitteltherapie beim geriatrischen Patienten sind wissenschaftlich fundierter Einsatz, wie es ohne Zweifel bei den hauptsächlich eingesetzten Anticholinergika in der Inkontinenztherapie vorliegt und ganz wichtig eine Individualisierung. Kriterien einer erfolgreichen Medikamentenbehandlung sind ihr Nutzen und ihre Sicherheit, Die Individualisierung in der Therapie setzt voraus, dass man die pharmakologischen Eigenschaften der verwendeten Arzneimittel einzuschätzen weiß. Man sollte sich auf den Einsatz bewährter Mittel beschränken. Die Auswahl eines Medikamentes sollte auch verschiedene Dosierungen berücksichtigen. Der überlegteste Therapieplan ist nutzlos, wenn Patienten verordnete Medikamente nicht zuverlässig einnehmen. Abweichungen vom verordneten Therapieplan sind beim Älteren eine Tatsache. Non‑Compliance ist jedoch keine primäre Frage des Alters, es kann im Einzelfall auch einmal ein Krankheitsbild (z.B. Depression) betreffen. Die Behandlung mit einem wirksamen Medikament bei Inkontinenz (z.B. Trospiumchlorid) trägt wesentlich dazu bei, die Lebensqualität trotz Multimorbidität im Alter zu verbessern oder zu erhalten und die bestehende Drangsituation erträglich zu machen. Man sollte allerdings einige Regeln zur medikamentösen Therapie beim Älteren berücksichtigen (Tab. 3). Ohne Zweifel ist durch eine Vielzahl von Problemen die Behandlung im Alter kompliziert. Zusätzliche Schäden können bei den meisten Patienten vermieden werden, wenn das Verordnen von Anticholinergika rational, umsichtig und individuell erfolgt.

 


 

Tab. 3: Allgemeine Regeln zur medikamentösen Therapie beim Älteren (nach Füsgen 1999, Kruse 1992)

 

Zahl der Medikamente begrenzen

  • Kritische Indikationsstellung und therapeutische Schwerpunktbildung,
  • gegebenenfalls Kombinationspräparat wählen (nach der Einstellungsphase).
  • Selbstmedikation des Patienten erfragen und beachten.
  • Berücksichtigung von Änderungen in Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.
  • Berücksichtigung des gesundheitlichen Gesamtzustandes (z.B. eingeschränkte Leber‑ oder Nierenfunktion).

 

  • Medikamentenmonitoring, mögliche geschlechtsspezifische Probleme beachten.
  • Berücksichtigung nicht‑medikamentöser Therapie.

 

Compliance regelmäßig prüfen

 

  • Überschaubarer Dosierungsplan,
  • Medikamente zeigen und Einnahme erklären lassen,
  • wiederholt Wirkung und Notwendigkeit der Medikation besprechen
  • Behältnisse öffnen bzw. Tropfen zählen lassen.
  • Verordnungen in Großschrift Benutzung von Erinnerungshilfen (z.B. Dosette).
  • Einbeziehung von Angehörigen oder betreuenden Personen bei Visuseinbußen, Hirnleistungsstörungen oder motorischen Funktionseinbußen.

 

Niedrige Einstiegsdosis

 

  • Richtschnur: Einzeldosis ab dem 70. Lebensjahr um ca. 30 Prozent reduziert;
    ab dem 85. Lebensjahr reichen oft 50 Prozent der Standarddosis aus.
  • Langsame „Auftitration" unter Beachtung von Wirkung und Nebenwirkung (Medikamentenwirkspiegel nicht überschätzen),
  • nach echten Notfällen frühzeitige Reduktion auf Dauertherapie.

 

Nicht‑medikamentöse Therapiemöglichkeiten ausschöpfen

Regelmäßige Überprüfung der Medikation und

fortlaufende Dokumentation von Therapiezielen und Interventionen

 

 


 

Literatur


1  Abrams P., Cardozo L., Fell M. et al.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub committee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 21 (2002), 167‑178

2  Ancelin M. L., Artero S., Portd F., et al: Non‑degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study BMJ 332 (2006) 455‑459

3  Bachmann K. A.: Drug Interactions Handbook. Lexi‑Comp. Inc. Hudson, Ohio 2003, 665

4  Donellan C. A. et al.: Oxybutynin and cognitive dysfunction BMJ 315 (1997) 1363‑1364

5  Füsgen I.: Multimorbidität und Harninkontinenz ‑ Pflegeerhebung. In: Multimorbidität und Harninkontinenz. Gesellschaft für Inkontinenzhilfe (Hrsg.). Römerdruck Bamberg, 1996, 26‑33

6  Füsgen I.: Der ältere Patient in der Hausarztpraxis. Urban u. Vogel München 1999, 48

7  Katz I. R. et al.: Identification of Medications That Couse Cognitive Impairment in Older People: The Case of Oxybutynine Chloride JAGS 46 (1998) 8‑13

8  Kreder K., Dmochowski R. Hrsg: The overactive bladder. Informa, Thomson Publishing Services, Cheriton House, Andover, Hampshire, UK

9  Kruse W.: Medikamentöse Therapie im Alter. In: Geriatrie. Kruse W., Nikolaus Th. (Hrsg). Springer, Berlin‑Heidelberg-New York 1992, 33‑45

10 Mayer K. U., Baltes P. B.: Die Berliner Altersstudie. Akademie‑Verlag Berlin 1996.

11 Sugiyama Y.: Parkinsonism induced by propiverine hydrochloride. Clin. Neurol 37 (1997) 873‑875

12 Schubert E.: Standort‑ und Probleme der Geriatrie. Act. Gerontol. 4 (1974) 69‑76


Quelle: Pressekonferenz der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.V. anlässlich der 11. Bamberger Gespräche 2007 zum Thema „Pharmakotherapie und Harninkontinenz:  Im Spannungsfeld von Praxis und Forschung“ am 8. September 2007 in Bamberg (Dr. R. Pfleger GmbH).

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