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11. Bamberger Gespräche 2007

„Pharmakotherapie und Harninkontinenz:  Im Spannungsfeld von Praxis und Forschung“

Einführung zum Thema: Pharmakotherapie in der Praxis

Von Prof. Dr. med. I. Füsgen

Bamberg (8. September 2007) – Wie viele Menschen genau an Harninkontinenz leiden, lässt sich derzeit nicht genau sagen, da es sich immer noch um ein Tabuthema handelt. Geschätzt wird, dass fast 4 Millionen Menschen unter unfreiwilligem Harnabgang in Deutschland leiden. Dabei stellt mit zunehmendem Alter die Dranginkontinenz die häufigste Inkontinenzform dar und bekommt angesichts des demographischen Wandels für die Gesellschaft eine hohe gesundheitspolitische Bedeutung. Im Hinblick auf die Drangsymptomatik wurde eine neue Definition verabschiedet (Abrams 2002). Der Begriff „Überaktive Blase" wurde 2002 von der ICS (International Continence Society) eingeführt. Manches dicke Buch zu dem Thema der überaktiven Blase (Kreder 2007) zeigt aber auf, dass zum Thema der Dranginkontinenz noch eine Fülle von Fragen bezüglich dem Verständnis bei Diagnostik und Therapie offen sind. Dies gilt im besonderen Maße für den hauptsächlich von der überaktiven Blase betroffenen älteren Patienten. Multimorbidität, Multimedikation und Compliance in der Pharmakotherapie sollen heute hier angesprochen werden.

Multimorbidität

Charakteristisch für das Auftreten von Krankheiten bei Älteren sind Multimorbidität und chronischer Verlauf. Diese chronischen Krankheiten sind dazu häufig noch mit funktionellen Einschränkungen verbunden. Multimorbidität bedeutet dabei nach der Definition von Schubert (Schubert 1974): „Das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer signifikanter Erkrankungen, die behandlungsbedürftig sind". Die Berliner Altenstudie (Mayer et al 1996) erbrachte neben anderen für die geriatrische Versorgung wichtigen Ergebnissen eine grundlegende Erkenntnis: Mit zunehmendem Alter steigt die Zahl gleichzeitig bestehender, behandlungsbedürftiger Erkrankungen. Bei den 80‑jährigen Älteren, die im demographischen Wandel der nächsten 20 Jahre den größten Zuwachs aufzeigen, haben wir im Mittel mit ca. 8 Krankheiten zu rechnen. Bereits die „Pflegeerhebung" von 1996 zeigte dazu auf, dass das Vorhandensein einer Multimorbidität in hohem Maße auch mit dem Auftreten einer Dranginkontinenz verbunden ist (Füsgen 1996). Dies ist auf der einen Seite sicherlich im Zusammenhang mit bestimmten Krankheiten zu sehen, die eine Inkontinenz als Folge bedingen. Beispielhaft sei hier an den Diabetes mellitus oder die Demenz gedacht, die die größte Herausforderung im Rahmen des demographischen Wandels für unsere Gesellschaft darstellen. Auf der anderen Seite hat hier sicherlich auch die häufig bestehende Multimedikation eine hohe Bedeutung.

Arzneimittelnebenwirkungen und Inkontinenz

Im Rahmen der Multimorbidität und der damit oft verbundenen Multimedikation ist darauf zu achten, ob eingesetzte Präparate evtl. auch einen Nebeneffekt auf die Blasenfunktion haben. Wir sprechen dann von einer medikamentös induzierten Blasenfunktionsstörung. Die medikamentöse Nebenwirkung kann direkt die Blasenfunktion betreffen bzw. indirekt durch Beeinflussung der übergeordneten Steuerungszentren zu Funktionsstörungen führen. Für die Drangsymptomatik bzw. Dranginkontinenz sind Wirkstoffe interessant, die die Blasenaktivität stimmulieren und damit den Drang verstärken (Tab. 1). Es müssen aber solch unerwünschte Effekte nicht zwangsläufig bei den genannten Medikamenten auftreten. Dies hängt von der Dosis und der Applikationsdauer bzw. von ihren unterschiedlichen peripheren und/oder zentralen Effekten ab.

Tab. 1: Medikamente mit Stimulation der Blasenaktivität

Beschreibung von Arzneimitteln im Alter

Zwei wesentliche Prinzipien rationaler Arzneimitteltherapie beim geriatrischen Patienten sind wissenschaftlich fundierter Einsatz, wie es ohne Zweifel bei den hauptsächlich eingesetzten Anticholinergika in der Inkontinenztherapie vorliegt und ganz wichtig eine Individualisierung. Kriterien einer erfolgreichen Medikamentenbehandlung sind ihr Nutzen und ihre Sicherheit, Die Individualisierung in der Therapie setzt voraus, dass man die pharmakologischen Eigenschaften der verwendeten Arzneimittel einzuschätzen weiß. Man sollte sich auf den Einsatz bewährter Mittel beschränken. Die Auswahl eines Medikamentes sollte auch verschiedene Dosierungen berücksichtigen. Der überlegteste Therapieplan ist nutzlos, wenn Patienten verordnete Medikamente nicht zuverlässig einnehmen. Abweichungen vom verordneten Therapieplan sind beim Älteren eine Tatsache. Non‑Compliance ist jedoch keine primäre Frage des Alters, es kann im Einzelfall auch einmal ein Krankheitsbild (z.B. Depression) betreffen. Die Behandlung mit einem wirksamen Medikament bei Inkontinenz (z.B. Trospiumchlorid) trägt wesentlich dazu bei, die Lebensqualität trotz Multimorbidität im Alter zu verbessern oder zu erhalten und die bestehende Drangsituation erträglich zu machen. Man sollte allerdings einige Regeln zur medikamentösen Therapie beim Älteren berücksichtigen (Tab. 3). Ohne Zweifel ist durch eine Vielzahl von Problemen die Behandlung im Alter kompliziert. Zusätzliche Schäden können bei den meisten Patienten vermieden werden, wenn das Verordnen von Anticholinergika rational, umsichtig und individuell erfolgt.

Tab. 3: Allgemeine Regeln zur medikamentösen Therapie beim Älteren (nach Füsgen 1999, Kruse 1992)

Zahl der Medikamente begrenzen

• Kritische Indikationsstellung und therapeutische Schwerpunktbildung,
• gegebenenfalls Kombinationspräparat wählen (nach der Einstellungsphase).
• Selbstmedikation des Patienten erfragen und beachten.
• Berücksichtigung von Änderungen in Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.
• Berücksichtigung des gesundheitlichen Gesamtzustandes (z.B. eingeschränkte Leber‑ oder Nierenfunktion).

• Medikamentenmonitoring, mögliche geschlechtsspezifische Probleme beachten.
• Berücksichtigung nicht‑medikamentöser Therapie.

Compliance regelmäßig prüfen

• Überschaubarer Dosierungsplan,
• Medikamente zeigen und Einnahme erklären lassen,
• wiederholt Wirkung und Notwendigkeit der Medikation besprechen
• Behältnisse öffnen bzw. Tropfen zählen lassen.
• Verordnungen in Großschrift Benutzung von Erinnerungshilfen (z.B. Dosette).
• Einbeziehung von Angehörigen oder betreuenden Personen bei Visuseinbußen, Hirnleistungsstörungen oder motorischen Funktionseinbußen.

Niedrige Einstiegsdosis

• Richtschnur: Einzeldosis ab dem 70. Lebensjahr um ca. 30 Prozent reduziert;
  ab dem 85. Lebensjahr reichen oft 50 Prozent der Standarddosis aus.
• Langsame „Auftitration" unter Beachtung von Wirkung und Nebenwirkung (Medikamentenwirkspiegel nicht überschätzen),
• nach echten Notfällen frühzeitige Reduktion auf Dauertherapie.

Nicht‑medikamentöse Therapiemöglichkeiten ausschöpfen

Regelmäßige Überprüfung der Medikation und

fortlaufende Dokumentation von Therapiezielen und Interventionen

Literatur

1  Abrams P., Cardozo L., Fell M. et al.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub committee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 21 (2002), 167‑178

2  Ancelin M. L., Artero S., Portd F., et al: Non‑degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study BMJ 332 (2006) 455‑459

3  Bachmann K. A.: Drug Interactions Handbook. Lexi‑Comp. Inc. Hudson, Ohio 2003, 665

4  Donellan C. A. et al.: Oxybutynin and cognitive dysfunction BMJ 315 (1997) 1363‑1364

5  Füsgen I.: Multimorbidität und Harninkontinenz ‑ Pflegeerhebung. In: Multimorbidität und Harninkontinenz. Gesellschaft für Inkontinenzhilfe (Hrsg.). Römerdruck Bamberg, 1996, 26‑33

6  Füsgen I.: Der ältere Patient in der Hausarztpraxis. Urban u. Vogel München 1999, 48

7  Katz I. R. et al.: Identification of Medications That Couse Cognitive Impairment in Older People: The Case of Oxybutynine Chloride JAGS 46 (1998) 8‑13

8  Kreder K., Dmochowski R. Hrsg: The overactive bladder. Informa, Thomson Publishing Services, Cheriton House, Andover, Hampshire, UK

9  Kruse W.: Medikamentöse Therapie im Alter. In: Geriatrie. Kruse W., Nikolaus Th. (Hrsg). Springer, Berlin‑Heidelberg-New York 1992, 33‑45

10 Mayer K. U., Baltes P. B.: Die Berliner Altersstudie. Akademie‑Verlag Berlin 1996.

11 Sugiyama Y.: Parkinsonism induced by propiverine hydrochloride. Clin. Neurol 37 (1997) 873‑875

12 Schubert E.: Standort‑ und Probleme der Geriatrie. Act. Gerontol. 4 (1974) 69‑76