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13. „Bamberger Gespräche“ 2009

„Harninkontinenz und Sexualität“

Eine Einführung

Von Prof. Dr. med. Ingo Füsgen

Bamberg (5. September 2009) – Kontinenz und Sexualität haben für jeden Menschen unterschiedlichen Alters eine hohe Bedeutung. Den kulturellen und sozialen Bedingungen aufgrund von Störungen der Kontinenz und im Bereich der Sexualität nicht mehr gerecht zu werden, bedeutet einen erheblichen Verlust der Lebensqualität. Um sich wohl und ausgeglichen zu fühlen, brauchen die meisten Erwachsenen – unabhängig vom Alter und Geschlecht – ein erfülltes Sexualleben und ein Leben mit Teilnahme an der Gemeinschaft. Doch für Menschen, die an Inkontinenz leiden, ist dieser Lebensbereich nicht selten mit Sorgen behaftet.

Auch wenn Störungen der Kontinenz und der Sexualität in jedem Alter auftreten können, finden wir sie bevorzugt mit zunehmendem Alter. Liebe und Sexualität spielen auch im Alter eine wichtige Rolle für viele Menschen. Sexualität und Harninkontinenz werden aber im öffentlichen Diskurs entweder tabuisiert oder einseitig verzerrt dargestellt. Dabei haben eine Reihe von Untersuchungen gezeigt, dass nicht unbedingt Ältere asexuell und inkontinent sein müssen (5, 22). Sogar bei Heimbewohnern, die in der Regel mit einem hohen Anteil von Inkontinenz belastet sind, haben viele noch sexuelle Interessen und einige sind sogar noch sexuell aktiv (13, 17).

Untersuchungen bestätigen immer wieder, dass die sexuelle Aktivität im Alter weiter besteht, wo die gesundheitlich möglich ist, Die Befundlage ist allerdings sehr heterogen. Etwa ein Drittel der über 70-Jährigen praktiziert noch koitale Sexualität (4). Grundsätzlich nimmt die sexuelle Aktivität. Insbesondere die koitale Aktivität, im Zuge des Älterwerdens ab. Dabei scheinen Frauen stärker von der Abnahme betroffen zu sein, als Männer. Wobei die Reduzierung koitaler Aktivität bei Frauen vor allem im Kontext von Partnerlosigkeit, zumeist abrupter als bei Männern eintritt.

Ansichten und Umgehen mit der Sexualität und Inkontinenz sind dabei einem Wandel unterworfen. Die Vorkriegs- u. Nachkriegsgeneration tabuisierte beide Bereiche in hohem Maße. Über Sexualität, aber auch Inkontinenz wurde nicht gesprochen. Probleme in beiden Bereichen wurden als altersbedingt hingenommen. Die „Pillen-User-der 60ger“ hatten ein anderes Verständnis der Sexualität und auch die Inkontinenz wurde zunehmend wahrgenommen. Die bislang starke Tabuisierung von Fragen der Sexualität im Alter wird geringer und das Wissen über Einflussfaktoren und Therapieoptionen bei Harninkontinenz und Sexualstörungen nimmt zu. Dies ändert nichts daran, dass bis zum heutigen Tage Probleme sowohl im Bereich der Sexualität als auch der Kontinenz – trotz großer Aufklärungsarbeit in beiden Bereichen – immer noch vielfach tabuisiert werden. Sex und Inkontinenz ist ein zweifaches Tabuthema.

Miteinander reden

Ältere Menschen wissen oft erstaunlich wenig über alters- und krankheitsbedingte Veränderungen ihrer Sexualität und die Kontinenz, genauso wenig wie über Möglichkeiten der Behandlung oder der Kompensation. Dazu kommt, dass die Mehrzahl der Älteren (insbesondere die älteren Frauen) nicht gelernt haben, offen über ihre Sexualität und die bestehenden Kontinenzstörungen zu sprechen. So kommt den behandelnden Ärzten in der Praxis eine wichtige Bedeutung zu. In dem diese das Thema offen ansprechen, erleichtern sie es dem Patienten Sexualität und Kontinenzstörung als selbstverständlichen Bereich der Lebensqualität – auch im Alter – wahrzunehmen.

Unbedingt sollte dabei ein offenes Gespräch mit dem Partner empfohlen werden. Ist dieser – zugegebener Maßen – schwierige Schritt erst einmal getan, wird vieles leichter. Vor allem, wenn die Beziehung auf einem stabilen Fundament steht, haben die Partner in der Regel Verständnis. In einer guten Partnerschaft spielt wahrscheinlich der Urinverlust gar nicht so eine besonders große Rolle. Die Hemmungen und die Scham gegenüber dem Partner sind dann nicht so groß.

Nur wer einen Partner hat, der eingeweiht ist, kann sich beim Sex entsprechend entspannen ohne Angst haben zu müssen, dass die Inkontinenz ausgerechnet in den intimsten Momenten auftritt.

Zwischen den Partner empfiehlt es sich, Klartext zu reden, der Arzt dabei kann als Katalysator wirken. Im Idealfall kann ein solches Gespräch zwischen den Partnern sogar dazu führen, dass die Partnerschaft noch enger und das Vertrauensverhältnis gestärkt wird – das macht wiederum den Sex noch schöner. Wer dann noch ein paar wenige Vorkehrungen trifft – kann zumindest theoretisch – ganz entspannt gemeinsam zur Sache kommen (Tab.1).

Tab. 1: Tipps und Vorkehrungen (Nach 10)

• Entleeren Sie vor dem Geschlechtsverkehr Ihre Blase, das senkt die Gefahr, dass tatsächlich etwas passieren sollte.
• Vielleicht gelingt es Ihnen, auf den Kaffee oder den Tee „dafür“ zu verzichten. Je leerer die Blase ist, desto besser.
• Beruhigend ist ein Handtuch oder eine Inkontinenz-Unterlage im Bett.
• Versuchen Sie es mit Positionen, bei denen der Druck auf die Blase gering ist.
• Wenn es doch zum Abgang von Urin kommt, versuchen Sie es mit Humor zu nehmen. Schließlich ist Sex auch sonst keine trockene Angelegenheit. Sogar Frauen, die nicht an Blasenschwäche leiden, verlieren beim Sex manchmal ein paar Tropfen Urin.
• Das Vertrauensverhältnis zwischen den Partnern und das Ausnützen möglicher Kompensationen ist die eine Seite, auf der anderen Seite sollte aber der Arzt unbedingt eine Abklärung der Sexual- bzw. Kontinentstörung durchführen.

Gemeinsame Einflussfaktoren bei Harninkontinenz und Sexualstörungen

Sowohl Inkontinenz als auch Sexualstörungen sind ein sehr komplexes Thema und eine Reihe von Einflussfaktoren, die beide Funktionsstörungen betreffen, haben hier eine Bedeutung (Tab. 2). Die Altersabhängigkeit ist hier an erster Stelle zu nennen. Dies bedeutet, dass im besonderen Maße von den Problemen der Kontinenz und des Sexualverhaltens Ältere und hier häufig alleinstehende Frauen betroffen sind. Den sozialen Fragen im Hinblick auf eine Partnerschaft kommt hier beim Bereich der Sexualität große Bedeutung zu.

Tab. 2: Einflussfaktoren auf die Kontinenz und das Sexualverhalten

• Altersabhängigkeit,
• Physiologische Altersveränderungen,
• Multimorbidität,

     o Intellektueller Abbau,

     o Immobilität,

     o Instabilität,

• Polymedikation (Multimedikation),
• Infolge therapeutischer Maßnahmen,
• Lebensstil, Umgebungsfaktoren.

Im Weiteren betreffen sowohl physiologische Altersveränderungen die Kontinenz als auch die sexuelle Aktivität. Nachfolgend seien kurz die Veränderungen für den bereich der Sexualität angesprochen. Bei Frauen wird insbesondere durch den Östrogenmangel die Haut von Vulva und Vagina dünner und somit anfälliger für Verletzungen und Infektionen. Brennen, Juckreiz oder schmerzhafte Einrisse können sich als mögliche Folgen störend auf das Sexualleben auswirken. Daneben kommt es zu einer Reduzierung der vaginalen Gleitsubstanz, was bei fehlender oder geringer Stimulation zu Schmerzen beim Eindringen des Penis in die Vagina führen kann. Grundsätzlich wird die sexuelle Reaktions- und Empfindungsfähigkeit von hormonellen Veränderungen nur in geringem Maße beeinträchtigt. Möglich ist, dass sich die Zeitspanne bis zum Erreichen des sexuellen Höhepunkts verlängert oder sich dessen Länge und Intensität verkürzt bzw. abschwächt.

Bei den Männern verringern verringern sich die Testosteronwerte. Ältere Männer reagieren auf sexuelle Erregung und Stimulation nicht mehr so rasch mit einer Erektion. Diese wird langsamer aufgebaut, ist störungsanfälliger, und es dauert länger, nach einem Samenerguss erneut eine Erektion zu entwickeln. Um zum Orgasmus zu kommen, bedarf es längerer Stimulation, das Erleben des Orgasmus kann weniger intensiv sein, die Ejakulation weniger heftig (2).

Auch beim Auftreten einer Harninkontinenz spielen physiologische Altersveränderungen eine wichtige Rolle. Hormonelle, nervale und strukturelle Veränderungen seien hier genannt. Im Hinblick auf die sexuellen Aktivitäten und die Harninkontinenz seien beispielhaft die hormonellen Veränderungen herausgegriffen, die beim Mann zu Prostataproblemen mit nachfolgender Operation, bei der Frau zur atrophischen Vaginitis im Hinblick auf die Kontinenz problemhaft sein können, aber auch bei beiden Geschlechtern zu einer Veränderung der Libido führen können (22). Schließlich können Sexualstörungen aber auch Harninkontinenz im Zusammenhang mit Erkrankungen auftreten. Im Bereich der altersabhängigen Multimorbidität finden sich eine Reihe von Krankheiten, die direkten Einfluss sowohl auf die Kontinenz als auch auf das Sexualverhalten haben (z.B. Diabetes, Polyarthrose, neurologische Erkrankungen). Dabei können wie am Beispiel der Durchblutungsstörung beide Geschlechter in gleicher Weise betroffen sein. So führt eine Durchblutungsstörung im Sexualbereich beim Mann zur erektilen Dysfunktion und bei der Frau zur eingeschränkten Erregung bzw. Orgasmusfunktion (8). Gesundheitliche Störungen wie Diabetes, Hypertonie oder neurologische Erkrankungen haben direkten oder indirekten Einfluss auf die Bereitschaft, weiter sexuell aktiv zu sein. Es sind die selben Krankheitsbilder, die auch ganz entscheidend die Kontinenz beeinflussen.

Dabei darf man bei den typischen altersabhängigen Krankheitsbildern wie z.B. Parkinson, Demenz nicht vergessen, dass trotz Bestehens von Inkontinenz und massiven Einflüssen von Seiten der Medikation auf die Sexualität immer noch die betroffenen an Sex interessiert sind und man die bestehende Sexualstörung bewusst aufnehmen, diagnostizieren und behandeln sollte (20). Im Falle (chronischer) Erkrankungen, die möglicherweise mit Schmerzzuständen, dem Erleben von Abhängigkeit (Inkontinenz) oder einer reduzierten Leistungsfähigkeit einhergehen, kann die psychische Energie so sehr abnehmen, dass positive Empfindungen durch Zärtlichkeit oder Sexualität gar nicht mehr erlebt werden können und der eigene Körper ausschließlich als Last oder Belastung empfunden wird (oder auch von Angehörigen ausschließlich unter dieser Perspektive wahrgenommen wird) (12).

Medikamentöse Nebenwirkung auf Sexualität und Harninkontinenz

Wie bei der Kontinenz wird auch die Sexualität durch Multimorbidität und Multimedikation bei Multimorbidität beeinflusst. Von einer Reihe von Medikamenten ist bekannt, dass sei als Nebenwirkung Einfluss auf die sexuelle Funktion nehmen. Medikamente wie zum Beispiel Antihypertensiva und Antidepressiva können einen hemmenden Einfluss auf die Sexualität haben. Eine Umstellung der Therapie kann hier eine deutliche Erleichterung bringen. Muss aber nicht sein. Hier kann eine „Therapie für die Therapie“ hilfreich sein.

Beispielhaft sei hier das Auftreten sexueller Dysfunktionen als unerwünschte Arzneimittelwirkung bei SSRI bei beiden Geschlechtern genannt. Die Therapie unerwünschter Wirkungen (UAW) von Arzneimitteln mit einem anderen Arzneimittel ist nicht unumstritten, kann jedoch sinnvoll sein (z.B. die zusätzliche Gabe von Protonenpumpenhemmern zur Verhinderung von Ulzera bei längerer Einnahme von nicht-steroidalen Antiphlogistika). Der Versuch, die Vermarktung von PDE-5-Hemmern auf Frauen mit sexuellen Funktionsstörungen auszudehnen, hat so gut wie nichts gebracht.

Denn zum einen scheint die körperliche Liebe für Frauen offenkundig meist weniger von organischen als von seelischen Faktoren, anregenden Umständen sowie Beziehungsfragen bestimmt, zum anderen sind bei ihnen die Ursachen auch körperlich bedingter Defizite komplexer (23). Dies scheint allerdings beim Einsatz von Sildenafil gegen die unerwünschte Arzneimittelwirkung im Hinblick auf Sexualität bei SSRI-Einnahme anders zu sein. Seit längerem wird Sildenafil gegen die unerwünschte Arzneimittelwirkung bei SSRIEinnahme bei Männern eingesetzt. Nach einer nun vorliegenden Studie, scheint auch bei Frauen unter Einnahme von SSRI unter Libidoverlust die Einnahme von Sildenafil wirkungsvoll zu sein. Die Kontraindikationen von Sildenafil (u. a. Herz- Kreislauf-Erkrankungen, instabile Angina pectoris, Schlaganfall/Herzinfarkt in der Anamnese) müssen bei einem Therapieversuch bei Frauen ebenfalls strikt beachtet werden.

Einfluss der Harninkontinenz auf die sexuale Aktivität

Wenn man die derzeit geschilderten Probleme im Bereich der Sexualität aus Sicht einer praktisch tätigen Sexualtherapeutin betrachtet, dann kommt Inkontinenzproblemen für den Bereich der Sexualität bei Frauen eine hohe Bedeutung zu (Tab. 3). Dies scheint für Männer nicht zuzutreffen.

Tab. 3: Derzeitig geschilderte Probleme im bereich der Sexualität in der sexualtherapeutischen Praxis (1):

• Frauen: Lustlosigkeit, verminderte Lubrikation, Aufgrund von Inkontinezbeschwerden Beeinträchtigung der partnerschaftlichen Sexualität, Schmerzen beim Verkehr.

• Männer: Erektile Dysfunktion, Verringerte Befriedingung, Orgasmusschwierigkeiten.

Bei der Frage, ob eine bestehende Harninkontinenz die sexuelle Aktivität bei Frauen beeinflusst, gibt es recht unterschiedliche Untersuchungsergebnisse. Die in den letzten Jahren durchgeführte größte Untersuchung zu diesem Thema stammt aus Kanada mit 2.631 mittels postalischem Fragebogen erfassten Frauen im mittleren Alter von 71 Jahren (18). In dieser Untersuchung wird bestätigt, dass viele ältere Frauen unter Harninkontinenz (39 %) leiden und eine ebenfalls hohe Zahl von 27 % noch sexuell aktiv ist. In der statistischen Auswertung war allerdings keine generelle Korrelation einer reduzierten sexuellen Aktivität mit Harninkontinez zu finden, dagegen sehr wohl eine Verbindung mit sozialen Faktoren (z.B. verheiratet).

Andere Untersuchungen machen dagegen deutlich, dass Frauen mit Harninkontinez weniger sexuell aktiv sind als Frauen mit Kontinenz (16). Eine Harninkontinez führt zu einem Libidoverlust, vaginaler Trockenheit und Dyspareunie (7). Frauen, die das Auftreten einer Inkontinenz fürchten, sind auch weniger aktiv beim Sex (16). Frauen mit Harninkontinez finden auch weniger Erfüllung beim Sex und fühlen sich in ihrer Lebensqualität reduziert. Die Reduzierung der sexuellen Aktivität bei Vorliegen einer Harninkontinez scheint bei Frauen für die verschiedenen Nationalitäten und Kulturen zu gelten (9, 11, 12, 15).

Zwischen 10 und 50 % der Inkontinenz-Patientinnen, so die Ergebnisse von wissenschaftlichen Studien, fühlen sich aufgrund des Leidens in ihrer Sexualität beeinträchtigt (10). So müssen vor allem Frauen mit Drang- oder Belastungsinkontinenz fürchten, während des Geschlechtsverkehrs Urin zu verlieren. Da bei der Dranginkontinenz, der „überaktiven Blase“, der Urinverlust beim Sex vollkommen unvorhersagbar auftritt, wird diese Form als besonders belastend empfunden. Die Frauen verlieren während des Aktes und häufig auch beim Orgasmus Urin in größeren Mengen. Etwas besser können die Frauen das Problem bei der Balastungsinkontinenz einschätzen. Hier wird der Urinverlust gewissermaßen „mechanisch“, durch das Eindringen des Penis, ausgelöst.

Auch für Männer gilt in der Literatur, dass Inkontinenz die sexuelle Aktivität reduziert (19). Bei inkontinenten Männern sind in der Regel die Probleme anderer Natur. Sie müssen – aufgrund ihrer Anatomie – in der Regel nicht fürchten, beim Geschlechtsverkehr Urin zu verlieren. Während der Ejakulation sind sie durch den Verschluss des sogenannten Blasenhalses vor einem Urinabgang geschützt. Doch vor sexuellen Problemen sind sie dennoch nicht verschont. Denn nicht selten geht die Inkontinenz bei Männern mit einer Impotenz einher. Der Grund: Sowohl die Erektion, als auch die Kontinenz, also die Möglichkeit den Schließmuskel der Blase anzuspannen, weden von dem gleichen „Gefäßnervenbündel“ gesteuert. Wird dieses etwa durch Operationen eines Prostatakrebses verletzt, gehen beide Funktionen auf einen Schlag verloren. Im Vergleich zu der weiblichen Problematik – ist dies jedoch eher selten. Von Prostatakarzinom-Operierten mit nachfolgender Inkontinenz ist bekannt, dass dadurch die sexuelle Aktivität reduziert wird (6). Dies gilt sogar dann, wenn die Erektion unbeeinflusst ist.

Wie erfolgreich ist eine Therapie

Interessant ist in diesem Zusammenhang die Fragestellung, ob eine Therapie der Harninkontinez auch die sexuellen Probleme bessert. Nach einer entsprechenden Diagnostik im Hinblick auf die Ursache, sollten die medizinischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Eine medikamentöse Therapie kann bei der Dranginkontinenz evtl. die Blasenkapazität verbessern und den Drang dämpfen. Ist die Therapie erfolgreich, könnte die Sexualität störungsfreier erlebt werden. Auch eine Operation könnte im Einzelfall Abhilfe schaffen: Die operative Anlage eines spannungsfreien Kunststoffbandes unter die Harnröhre für die Anhebung einer abgesenkten Blase. Mit Östrogenpräperaten, die lokal aufgetragen werden, ist zudem die Trockenheit in der Scheide gut zu behandeln. Frauen, bei denen die Inkontinenz auf eine Beckenbodenschwäche zurück geht, sollten zudem aktiv Beckenbodentraining betreiben. Zum einen bessert es die Inkontinenz, zum Anderen kann ein kräftiger Beckenboden auch die sexuelle Befriedigung steigern.

Eine Reihe von Untersuchungen folgt der Ansicht, dass eine Behebung der Harninkontinez auch zu einer Besserung der sexuellen Aktivitäten führt (21). Andere Untersuchungen bei Frauen kommen zum Ergebnis, dass eine erfolgreiche Behandlung der Inkontinenz keinen Einfluss auf die bestehende Sexualfunktion hat (3, 8). Diese vorliegenden Untersuchungen betreffen aber in erster Linie operative Therapien bei Prolaps bzw. Beckenbodensenkung und berücksichtigen in keiner Weise den Sozialstatus. Hier wäre interessant, inwieweit die erfolgreiche Therapie einer Dranginkontinenz auch tatsächlich zu einer Besserung von Sexualstörungen führt.

Fazit

Harninkontinez und Sex sind für die Betroffenen ein Problem. Dieses Problem wird in hohem Maße bisher noch tabuisiert. Diese Tabuisierung bedeutet für die Betroffenen einen erheblichen Verlust der Lebensqualität. Der erste Schritt zur Lösung der Problemsituation wird das Gespräch mit dem Arzt aber auch mit dem Partner sein müssen. Einflussfaktoren auf die Harninkontinenz und eine mögliche Sexualstörung sind bekannt, sie sollten bei Diagnostik und Therapie beachtet werden. Die meisten Untersuchungen machen deutlich, dass eine bestehende Harninkontinez einen negativen Einfluss auf die sexuelle Aktivität hat und deshalb eine Behandlung zugeführt werden soll. Dabei bleibt bisher offen, inwieweit eine erfolgreiche Therapie der Harninkontinez auch zu einer Besserung der sexuellen Aktivitäten führt.

Literatur

1. Allen, Ch.: Sexualität im Alter – aus Sicht der Sexualtherapeutin Diplomkursus Geriatrie 2007/8, Salzburg, 12.09.2008
2. Araujo, A.B., Mohr, B.A., Kinlay, J.B.: Changes in Sexual Function in Middle-Aged and Older Man: Longitudinal Data from Massachusetts Male Aging Study. JAGS 52, 2004, 1502-1509
3. Barber, M.D., Visco, A.G., Wyman, J.F., et. Al.: Sexual function in women with urinary incontinence and pelvis organ prolapse. Obstet Gynecol 99, 2002. 281-289
4. Fooken, I.: Sexualität und Partnerschaft. In: Gerontologie. Oswald, W.D. et. Al. (Hrsg.) Kohlhammer Stuttgart 2006, 328-332
5. Gelfand, M.M.: Sexuality among older women. J Womens Helth Gend Based Med 9 (Suppl. 1), 2000, 15-20
6. Griebling, M.M.: The Impact of urinary Incontinence on Sexual Helath in Older Adults. JAGS 54, 2006, 1290-1292
7. Handa, V.L., Harvey, C., Cundiff, G.W., et. Al.: Sexualfunction among women with urinary incontinence and pelvic organ prolaps. Am. J Obstet Gynecol Scand 84, 2005, 79-84
8. Helström, L., Nilsson, B.: Impact of vaginal surgery on sexuality and quality of life in women with urinary incontinence or genital descensus. Acta Obstet Gynecol Scand 84, 2005, 79-84
9. Hisasue, S., Kumamoto, Y., Sato, Y. et. Al.: Prevalence of female sexual Dysfunction symptoms and its relationship to quality of life: A Japanese female cohort study. Urology 65, 2005, 143-148
10. Kontinenz aktuell: Sex und Inkontinenz – das zweifache Tabu. Kontinenz aktuell 35, 2005, 9-10
11. Lam, G.W., Foldsprang, A., Elving, L.B. et. Al.: Social context, social abstention, and problem recognition correlated with adult female urinary incontinence. Dan Med Bull 39, 1992, 565-570
12. Maier, G.: Ehe, Partnerschaft und Sexualität In: Klinische Geriatrie. Nikolaus T. (Hrsg.), Springer, Berlin-Heidelberg 2000, 831-834
13. Mulligan, T., Palguta, R.F.: Jr. Sexual interest, activity, and satisfaction among male nursing home residents. Arch Sex Behav 20, 1991, 199-204
14. Ozerdogan, N., Beji, N.K., Yalcin, O.: Urinary incontinence. Ist prevalence, risk factors and effects on the quality of life of women living in a region of Turkey. Gynecol Obstet Invest 58, 2004, 145-150
15. Rizk, D.E.E., Shaheen, H., Thomas, L., et. Al.: The prevalence and determinants of health carek-seeking behaviour for urinary incontinence in United Arab Emirates women. Int Urogynecol J 10, 1999, 160-165
16. Rogers, G.R., Villarreal, A., Kammerer.Doak, D., et. Al.: Sexual function in women with and without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 12, 2001, 361-354
17. Spector, I.P., Fremeth, S.M.: Sexual behaviors and attitudes of geriatric residents in long-term care facilities. J Sex Marital Ther 22, 1996, 235-246
18. Tannenbaum, C., Corcos, J., Assalian, P.: The Relationship between sexual Activity and Urinary Incontinence in Older Women. JAGS 54, 2006, 1220-1224
19. Temml, C., Haidinger, G., Schmidbauer, J. et. Al.: Urinary Incontinence in both sexes: Prevalence rates and impact on quality of life and sexual health. Neurourol Urodynam 19, 200, 259-271
20. Yu, M., Roane, D.M., Miner, C.R. et al.: Dimensions of Sexual Dysfunction in Parkinson Disease. Am J Geriatr Psychiatry 12/2, 2004, 221-226
21. Weber, A.M., Walters, M.D., Piedmonte, M.R.: Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 182, 2000, 1610-1615

Quelle: 13. Bamberger Gespräche der Firma Dr. R. Pfleger am 05.09.2009 in Bamberg (Fleishman Hillard).