Langwirksame Insulinanaloga:

Stellenwert und aktuelle Studien

 

Von Prof. Dr. med. Matthias Blüher, Leipzig

 

Leipzig (20. Mai 2009) – Diabetes mellitus Typ 2 ist eine chronisch progrediente Erkrankung, die durch vererbte und erworbene Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung charakterisiert ist. Um die bei Typ 2 Diabetikern deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität an makro- und mikroangiopathischen Folgeerkrankungen zu senken, ist eine optimale antihyperglykämische Therapie essentiell. Vor dem Hintergrund der UKPDS 10 Jahres- [1] und ADVANCE-Daten [2] sowie im Einklang mit der European Diabetes Policy Group und den globalen IDF-Guidelines wurde im Oktober 2008 eine neue Leitlinie zur medikamentösen antihyperglykämischen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) veröffentlicht [3]. In dieser Leitlinie wird ein HbA1c-Zielbereich von < 6,5 % empfohlen, wobei dieser Zielbereich auch bei Typ 2 Diabetikern sehr frühzeitig angestrebt wird. Eine leitliniengerechte Therapie beinhaltet deshalb eine frühe Therapieintensivierung, wenn nach 3-6 Monaten das Therapieziel HbA1c < 6,5 % nicht erreicht oder gehalten werden konnte. Dabei hebt die neue Leitlinie hervor, dass bei einem HbA1c-Wert > 7,5 % sofort und vorrangig mit dem Einsatz eines Basalinsulins begonnen werden sollte, um langfristige Phasen einer inadäquaten Blutzuckereinstellung zu vermeiden.

 

Der frühzeitige Einsatz eines Basalinsulins erfolgt typischerweise als Basalunterstützte orale Therapie mit dem Ziel der Normalisierung der NüchternglukoseKonzentrationen. Es ist bekannt, dass eine normale Nüchternglukose (NBZ) Voraussetzung für ein optimales Blutzucker-Tagesprofil ist. Die Normalisierung des NBZ beeinflusst damit nicht nur die Blutzuckerwerte vor den Mahlzeiten, sondern auch die Höhe der Blutzuckeranstiege danach. Die Studie von Linn zeigt eine signifikant stärkere Hemmung der hepatischen Glukoseproduktion mit Insulin glargin vs. NPH-Insulin, was die verbesserten Nüchternblutzucker erklären könnte [4].

 

Bezüglich der vorrangigen Optimierung des basalen Insulinbedarfs wurde das langwirksame Insulinanalogon Insulin glargin auch mit dem intermediär wirksamen Insulindetemir verglichen [5]. Im Rahmen der Zugabe der genannten Analoginsuline zu einer bestehenden oralen antidiabetischen Therapie zeigte Rosenstock, dass vergleichbare HbA1c-Werte mit 44 % weniger Insulin glargin erreicht werden können [5]. Bei Vergleich der Basalunterstützten oralen Therapie mit Insulin glargin versus eines Einstiegs in die Insulintherapie mit einer dreimaligen Gabe von Insulin lispro im Rahmen der APOLLO-Studie wurde ebenso ein geringer Bedarf an Insulin glargin bei vergleichbaren End-HbA1c-Werten beobachtet [6]. Zusätzlich waren hier die Hypoglykämieraten bei Verwendung von Insulin lispro weitaus höher [6].

 

Die Leitlinie der DDG trägt den Ergebnissen der ACCORD‑ [7] und ADVANCE [2] Studien insofern Rechnung, da die Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer Hypoglykämien in ihrer Bedeutung für den Patienten und seine Umgebung noch eindringlicher als wichtiges Therapieziel definiert wird. Eine Metaanalyse [8] zeigte, dass mit Insulin glargin die Gesamt-, die nächtlichen und die schweren Hypoglykämien signifikant reduziert wurden, während das bei Insulin detemir (nur) für die Gesamt­und die nächtlichen Hypoglykämien zutraf. Erfreulicherweise kommt das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) mittlerweile auch zu dem Schluss, dass sich ein statistisch signifikanter Unterschied von Insulin glargin vs. NPH-Insulin bezüglich schwerer Hypoglykämien bei vergleichbarer Blutzuckersenkung aus der 5-Jahres-Langzeitstudie ergibt. Auch bei nächtlichen, nicht‑schweren Hypoglykämien sieht das Institut in der HbA1c-adjustierten Auswertung einen Vorteil von Insulin glargin vs. NPH‑Insulin.

 

Literatur

  1. Holman RR, Paul SK, Bethel, MA, Matthews DR, Neil HAW: 10‑year follow‑up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359 (2008) 359:1577‑89
  2. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 358 (2008) 359: 2560‑2572
  3. Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2: Update der Evidenzbasierten Leitlinie der DDG. Herausgeber: W. A. Scherbaum und T. Haak
  4. Linn T, Fischer B, Soydan N, Eckhard M, Ehl J, Kunz C, Bretzel RG. Nocturnal glucose metabolism after bedtime injection of insulin glargine or neutral protamine hagedorn insulin in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab (2008) 93: 3839‑46
  5. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52‑week, treat‑to‑target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add‑an to glucose‑lowering drugs in insulin‑naive people with type 2 diabetes. Diabetologia (2008) 51: 408‑16
  6. Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR, Bradley C, Linn T. Once‑daily basal insulin glargine versus thrice‑daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes an oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet (2008) 371: 1073‑84
  7. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effect of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Eng J Med (2008) 358: 2545‑2559.

  8. Tschritter O, Fritsche A, Gallwitz B, Häring HU: Langwirkende Insulinanaloga in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Diabetes und Stoffwechsel 6 (2005) 375‑382 

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Quelle: Pressekonferenz der Firma Sanofi-Aventis zum Thema “Wirtschaftliche Diabetestherapie – Neue Daten zu langwirksamen Insulinanaloga” am 20.05.2009 in Leipzig, anlässlich der 44. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (Ogilvy Healthworld).


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