Satellitensymposium im Rahmen des 27. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege Bremen

Roundtable Patient-Centred Care: Fallbesprechung zum souveränen Umgang mit Schmerz, Agitation und Delir

Bremen (16. Februar 2017) – Bis neue Vorgaben einer Leitlinie in der Praxis verlässlich umgesetzt werden, bedarf es Zeit, Übung und des Zusammenspiels aller Beteiligten – so das einhellige Urteil der Teilnehmer des Roundtable von Orion Pharma im Rahmen des 27. Symposiums Intensivmedizin + Intensivpflege in Bremen. Anhand der Vorstellung aktueller Kasuistiken wurde deutlich, mit welchen Hürden in der täglichen Praxis zu rechnen ist und wie mit diesen, unter Berücksichtigung der aktuellen deutschen S3-Leitlinie1 zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, zielführend umgegangen werden kann. Eine wertvolle Unterstützung für ein effektives PAD-Management leistet hierbei der Alpha-2-Agonist Dexmedetomidin (dexdor®), unter dessen Therapie ein signifikant hoher Anteil an Patienten auf den idealen RASS-Zielbereich von -1 bis 0 eingestellt werden kann2.

Patienten auf der Intensivstation sind einer Vielzahl von Einflussfaktoren ausgesetzt, die auf den Zustand der Betroffenen einwirken: Neben der Grunderkrankung handelt es sich hierbei beispielsweise um Angst, Stress, gestörten Schlaf, eingeschränkte Kommunikation aber auch pflegerische Maßnahmen. Hinzu kommen Schmerz, Agitation und Delir –Herausforderungen, die keinesfalls isoliert auftreten, sondern miteinander interagieren und aus den verschiedenen Einflussfaktoren resultieren können, so Prof. Dr. Detlef Kindgen-Milles, Düsseldorf. „Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt daher, Schmerz, Agitation und Delir im Zusammenhang mit Angst, Stress und Schlaf regelmäßig zu monitoren, um die Zielvorgaben für den Patienten – wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei – schnellstmöglich zu erreichen. Bei Bedarf können so auch frühzeitig geeignete therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden.“ Für die Analgesie steht dabei eine an die individuelle Situation angepasste Schmerztherapie im Fokus. Die Sedierung sollte als Ziel den RASS-Bereich von 0 bis -1 haben und ein Delir zeitnah und symptomorientiert therapiert werden. Dafür wird die kontinuierliche Gabe von Alpha-2-Agonisten, wie z.B. Dexmedetomidin, empfohlen.

Wie die Leitlinie ans Bett kommt

Die Umsetzung der Leitlinie in die Praxis bedarf eines neuen Bewusstseins, vor allem in Bezug auf den wachen, kooperativen Patienten. „Wir sind aus den letzten Jahrzehnten gewohnt, dass Patienten, vor allem in kritischen Zuständen, sediert sind. Aus dem vermeintlich positiven Ansatz heraus, dass sie so abgeschirmt und stressfrei sind. Der Wandel zu einem wachen Patienten, der dennoch schmerz-, angst- und delirfrei ist, muss jetzt erst einmal vollzogen werden“, meinte Carsten Hermes, Bonn. PD Dr. Norbert Zoremba, Gütersloh, hat diesbezüglich die Erfahrung gemacht, „dass es ab dem Moment gut läuft, wenn das Bewusstsein dafür bei allen Beteiligten vorhanden ist. Die Erfahrungen geben den Empfehlungen recht, weil man sieht, dass es funktioniert. Allerdings sollte man sich immer wieder die Wichtigkeit des regelmäßigen Scorings vor Augen führen – das wird gerne, gerade wenn alles gut läuft, vernachlässigt.“

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Wie wichtig ein gutes Zusammenspiel aller Akteure ist, wurde dann auch anhand einer Kasuistik deutlich, die Zoremba vorstellte: Ein 67-jähriger Patient wurde mit hämodynamisch relevanter GI-Blutung intensivmedizinisch aufgenommen. In der Anamnese wurden eine chronische Bronchitis und ein Alkoholabusus festgehalten. Nach Stabilisierung erfolgte eine laparoskopisch assistierte Sigmaresektion. Postoperativ wurde der Patient extubiert und kreislaufstabil zurück auf die ITS verlegt. Initial war der Patient dort wach, kooperativ und kardiopulmonal stabil. Im weiteren Verlauf wurde er jedoch zunehmend unruhiger, zeigte eine zeitliche und örtliche Desorientierung, war bettflüchtig und wurde aggressiv. Daraufhin wurden ihm 2,5 mg Haloperidol und – da keine signifikante Besserung eintrat – später 1 mg Lorazepam verabreicht.

Der innovativen Konzeption neuer praxisnaher und praxisrelevanter Veranstaltungen Rechnung tragend, wurde dieses Vorgehen nicht nur im Panel diskutiert. Auch die Teilnehmer vor Ort und übers Internet wurden aufgefordert, ihre Einschätzung per Web-TED abzugeben. Die überwiegende Mehrheit sprach sich gegen die Gabe von Haloperidol aus – ein Ergebnis, das auch die Experten mittrugen. Da der Patient keine produktive Symptomatik aufwies, gab es für Haloperidol keine Indikation. Das auftretende hyperaktive Delir besserte sich anfangs unter Gabe von 1,5 mg Clonidin. Dies reichte jedoch im weiteren Verlauf nicht aus, um das, nach einem weiteren Eingriff aufflammende, Delir wieder zu kontrollieren. Durch den Wechsel auf Dexmedetomidin kam es zu einer raschen Besserung und Restitution.

Wegen der Alkoholentzugssituation fiel der begleitenden Gabe eines langwirksamen Benzodiazepins – als Entzugsprophylaxe – eine gewisse Rolle zu.

Im Fokus: Therapie und Prävention eines Delirs

Dr. Rebecca von Haken, Heidelberg, verdeutlichte: „Eine zeitnahe und vor allem symptomorientierte Therapie eines Delirs ist von ungeheurer Wichtigkeit. Demnach sollte immer nach Agitation, Angst, vegetative Symptomatik/Stress, Schmerz sowie produktiver Symptomatik aufgeschlüsselt werden.“ Bei einer Agitation sprechen sich die Leitlinien für die Gabe von Propofol oder kurzwirksamen Benzodiazepinen aus. „Diese Medikamente sind sinnvoll, um die Agitationsspitzen zu kappen und den Patienten wieder auf ein Niveau zurückzuführen, auf dem man mit ihm arbeiten kann“, so von Haken weiter. „Add on sollten von Anfang an Alpha-2-Agonisten mit in die Therapie aufgenommen werden.“ Bei einer vegetativen Symptomatik ist die Gabe von Alpha-2-Agonisten von vornherein indiziert. Produktive-psychotische Symptomatiken können mit atypischen Neuroleptika behandelt werden, während bei einem Alkoholentzugsdelir langwirksame Benzodiazepine indiziert sind. „Auch hier wird die kontinuierliche Gabe eines Alpha-2-Agonisten zur Therapie eines Entzugsdelirs dringend empfohlen“, erläuterte von Haken. „Allerdings sollte es im Idealfall gar nicht so weit kommen. Sobald der Patient ein Delir hat, sind wir eigentlich schon drei Schritte zu spät.“ Für die Prävention empfiehlt die Leitlinie daher nicht-pharmakologische Interventionen wie z.B. frühe Mobilisation, Reorientierung mit Hilfe von Brille oder Hörgerät und schlaffördernde Maßnahmen.

Diagnose Luftnot – Paradigmenwechsel Sedierung

Carsten Hermes, Bonn, besprach einen weiteren Fall eines 65-jährigen Patienten mit Dyspnoe, Fieber, Hypotonie, Tachykardie und allgemeinem Unwohlsein. In der Anamnese zeigte sich eine Langzeitbeatmung bei schwerer Pneumonie unklarer Genese 15 Jahre zuvor. Im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes wurde eine Bauchlagerung notwendig. In dieser Situation sprachen sich die befragten Teilnehmer per TED für eine Sedierung im RASS-Bereich -3 oder tiefer aus. Kindgen-Milles widersprach und stellte daraufhin noch einmal heraus, dass „nach der aktuellen Leitlinie das Ziel einer Sedierung eigentlich eine Nicht-Sedierung sein sollte – mit einem RASS von 0 bis -1. Demnach sollten wir uns darüber im Klaren sein, dass die Sedierung einer Indikation bedarf wie jede andere invasive Maßnahme auch.“ Bei einer medikamentösen Therapie sollten Nicht-Benzodiazepin-Substanzen eingesetzt werden.

Alpha-2-Agonist Dexmedetomidin überzeugt

Der angestrebte RASS-Zielwert von 0 bis -1 ist mit konventionellen Sedativa häufig nur schwer zu erreichen. Dexmedetomidin konnte hierbei in einer randomisierten Pilotstudie2 überzeugen: Die Patienten wurden entweder mit einem Dexmedetomidin-basierten Algorithmus therapiert oder erhielten eine Standardsedierung mit Propofol und/oder Midazolam. Die Patienten unter Dexmedetomidin befanden sich deutlich häufiger im idealen RASS-Zielbereich als diejenigen unter Standardsedierung. Diese Ergebnisse bestätigten die Beobachtungen in zwei Vergleichsstudien3: Sowohl im Gegensatz zu einer Therapie mit Propofol, als auch mit Midazolam konnte mit Dexmedetomidin ein signifikant höherer Patientenanteil den idealen RASS-Zielbereich von 0 bis -1 erreichen.

Der Alpha-2-Agonist Dexmedetomidin (dexdor®) beeinflusst demnach nicht nur das Delir günstig, sondern unterstützt ein effektives PAD-Management zudem durch eine deutlich einfachere Führung der Patienten in den von der neuen S3-Leitlinie empfohlenen RASS-Zielbereich von 0 bis -1.


Quellen

  1. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015). AWMF Registernummer 001/012
  2. Shehabi Y et al. Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study. Crit Care Med 2013; 41(8):1983-91
  3. Jakob SM et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA 2012; 07:1154-60


Quelle: Orion Pharma 27.03.2017 (tB).

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