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117. Internistenkongress in Wiesbaden

Therapie von chronischen, starken Schmerzen: Worauf kommt es an?

Wiesbaden (2. Mai 2011) –  40 Prozent der chronischen Schmerzpatienten berichten von einem unzureichenden Schmerzmanagement. Dies hat eine Befragung der Deutschen Schmerzliga ergeben.1 Nebenwirkungen verursachen hohe Abbruchraten und führen oft zum so genannten „Ärztehopping“. Um im Einzelfall das Medikament mit dem richtigen Wirkmechanismus zu finden, müssen zugrunde liegende Schmerzmechanismen berücksichtigt werden. An diesem Punkt setzt das neue Analgetikum Tapentadol (Palexia® retard) an. Mit seinem synergistischen Wirkmechanismus ist es ein idealer Kandidat für die Behandlung chronischer Schmerzen – egal ob nozizeptiver oder neuropathischer Natur. In den Studien überzeugte der neue Wirkstoff vor allem durch die erheblich reduzierte Nebenwirkungsrate und die guten Ergebnisse in puncto Lebensqualität. Hierin sieht Dr. Kai-Uwe Kern vom Schmerzzentrum Wiesbaden den Vorteil der Substanz. „In der Praxis benötigen wir Medikamente, die leicht zu handhaben sind und die sich aufgrund ihres Pharmakoprofils auch bei älteren, multimorbiden Patienten einsetzen lassen .“

Schmerztherapie ist optimierbar

Nicht die mangelnde Wirksamkeit ist bei der Schmerztherapie das Problem, sondern die Nebenwirkungen. Viele Schmerzpatienten brechen aufgrund dieser unerwünschten Ereignisse die Therapie ab. In der pharmakologischen Therapie kommt es immer wieder zu einem Teufelskreis: Unzureichende Schmerzlinderung bei guter Verträglichkeit führt zur Dosiserhöhung. Höhere Dosen verbessern zwar die Wirksamkeit, sind aber mit einem erhöhten Nebenwirkungsrisiko verbunden. Ab einem gewissen Punkt kommt es zur Unverträglichkeit und die schmerzlindernde Dosis muss wieder reduziert werden.

Bisher hat man sich vielfach am WHO-Stufenschema orientiert. „Inzwischen wissen wir, dass das Schema den Anforderungen der Therapie nicht gerecht wird. Wir müssen mehr mechanismenorientiert denken und diese Ansätze in unsere Therapieentscheidung mit einfließen lassen“, so Dr. Reinhard Sittl vom Universitätsklinikum Erlangen. Der Pain Router® kann dem behandelnden Arzt hier eine gute Orientierung bieten; er ist als Basisschema zur medikamentösen Therapie chronischer Schmerzen entwickelt worden. Schmerzcharakter und Symptome sowie die zugrunde liegenden Mechanismen werden berücksichtigt. So kann dann die Medikation mit dem passenden Wirkprinzip gewählt werden.

Therapieoption mit neuem Wirkmechanismus

Seit Oktober 2010 ist mit Tapentadol (Palexia® retard) ein Analgetikum mit einem neuartigen Wirkmechanismus verfügbar. Es vereint µ-Opioid-Rezeptor-Agonismus (MOR) und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmung (NRI) in einem Molekül. Beide Komponenten tragen synergistisch zur Analgesie bei. Im Vergleich zu klassischen starken Opioiden traten bei Tapentadol bei gleicher analgetischer Wirksamkeit erheblich weniger Nebenwirkungen auf, was in den Studien auch zu einer niedrigeren Abbruchrate führte.2 Die Studiendaten haben gezeigt, dass es sowohl bei nozizeptiven als auch bei neuropathischen Schmerzen wirksam ist. Je nach Schmerzindikation zeigt Tapentadol charakteristische relative Beiträge seiner beiden Wirkmechanismen: Bei neuropathischen Schmerzen, bei denen die afferenten Fasern und damit viele der präsynaptischen spinalen µ-Rezeptoren degeneriert sind, gewinnt der noradrenerge Mechanismus an Bedeutung, im Falle nozizeptiver Schmerzen dagegen die µ-Wirkung.3 Man geht davon, dass Tapentadol aufgrund dieser Tatsache auch bei gemischten Schmerzen, so genannten Mixed-Pain-Syndromen, wirksam ist. Bestätigt wurde diese Annahme auch durch die Ergebnisse einer Phase III-b-Studie bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Tapentadol reduzierte die Schmerzen sowohl bei Patienten mit, als auch bei Patienten ohne neuropathischer Komponente gleichermaßen.4

Was ist für den Therapieerfolg entscheidend?

Bei der Bewertung des Therapieerfolgs darf der Patient nicht außer acht gelassen werden. Wirksamkeit ist ein wichtiges Kriterium, ist aber nicht der einzige entscheidende Faktor. Eine wichtige Rolle spielt die Verbesserung der Lebensqualität des Betroffenen. Kann er seinen Alltag wieder meistern? Sind die Nebenwirkungen erträglich? Ist das Analgetikum mit anderen Medikamenten kombinierbar und somit auch für multimorbide Patienten geeignet? „Wir müssen unsere Patienten ganzheitlich betrachten und vor Beginn der Therapie individuelle Behandlungsziele festlegen, denn nicht bei jedem Patienten kann z. B. eine völlige Schmerzfreiheit erreicht werden“, berichtet Dr. Johannes Horlemann, niedergelassener Allgemeinmediziner aus Kevelaer. „Mit neuen Wirkstoffen wie z.B. Tapentadol können wir die Patientencompliance verbessern. Vor allem bei Rückenschmerzpatienten habe ich gute Erfahrungen mit dem neuen Analgetikum gemacht.“ In den Studien zur Lebensqualität punktete die neue Therapieoption in allen Bereichen. Bei der Beurteilung der körperlichen Rollenfunktion, der körperlichen Schmerzen, der Vitalität, der sozialen Funktionsfähigkeit erzielte Tapentadol sogar signifikant bessere Werte als das klassische Opioid Oxycodon.5

Auf den Patienten zugeschnittene Titration

Bei der Einstellung auf Tapentadol sollte die Vormedikation immer berücksichtigt werden. Bei opioidnaiven Patienten ist zu Anfang eine niedrige Dosierung (2x 50 mg/d) zu empfehlen, die dann innerhalb von 3 Tagen gesteigert wird – angepasst an den Bedarf des Patienten. In Studien war die Minimaldosis des Patienten auf 2x100mg festgelegt. Wenn der Schmerzpatient bereits auf ein starkes Opioid eingestellt ist, sollte beim Wechsel auf Tapentadol gegebenenfalls mit höheren Dosierungen gemäß entsprechenden äquianalgetischen Dosierungen begonnen werden. Wichtig ist zudem eventuelle Begeleitmedikationen wir zum Beispiel Antikonvulsiva beizubehalten. „Um eine gute Compliance zu gewährleisten, muss die Umstellung so reibungslos wie möglich erfolgen. Probleme durch Entzugserscheinungen, die der Patient dann irrtümlich mit der neuen Medikation in Verbindung bringt, sollten bestmöglich vermieden werden“, rät Kern.

Entwicklungspartner für Tapentadol

Tapentadol ist eine Entdeckung Grünenthals. Die Phase-IIb- und III-Entwicklungsprogramme für Tapentadol bei akuten und chronischen Schmerzen führten Grünenthal und J&JPRD (Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.) gemeinsam durch. Grünenthal hat die Vermarktungsrechte für die USA, Kanada und Japan an Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc. und J&JPRD, vergeben. Die Vermarktungsrechte für Europa und weitere Länder weltweit verbleiben bei Grünenthal.

Kurzporträt – Die Grünenthal Gruppe

Die Grünenthal Gruppe ist ein unabhängiges, international tätiges, forschendes Pharmaunternehmen im Familienbesitz mit Konzernzentrale in Aachen, Deutschland. Aufbauend auf ihrer einmaligen Kompetenz in der Schmerzbehandlung ist es das Ziel, die patientenzentrierteste Firma und damit führend in Therapie-Innovation zu werden. Insgesamt ist die Grünenthal Gruppe in 35 Ländern weltweit mit Gesellschaften vertreten. Grünenthal-Produkte sind in mehr als 100 Ländern erhältlich und circa 4.900 Mitarbeiter arbeiten global für die Grünenthal Gruppe. Der Umsatz 2010 betrug rund 910 Mio €. Weitere Informationen unter: www.grunenthal.de und www.palexia.de

Quellen 

1. Deutsche Schmerzliga (DSL). Patientenbefragung 2010.
2. Lange B et al. Advances in the therapy 2010;27(6):381–399.
3. Schröder et al. EurJPain 2010;14:814–821.
4. Steigerwald et al., "Effectiveness of Tapentadol Prolonged Release (PR) for the Management of Severe, Chronic Low Back Pain With or Without a Neuropathic Component", Abstract vom New York School of Regional Anesthesia World Anesthesia Congress (NWAC), 11.-15. April 2011 in Italien.
5. Lange B et al. Advances in Therapy 2010;27(6):381–399.

Quelle: Symposium der Firma Grünenthal zum Thema „Therapie von chronischen, starken Schmerzen: Worauf kommt es an?“ am 02.05.2011 in Wiesbaden (MCG-Medical Consulting Group) (tB).