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Der Patient im Fokus

Therapieentscheidung bei oraler Antikoagulation

Mannheim (27. April 2016) – Die Vorteile einer engmaschigen Therapiekontrolle bei Vitamin‑K‑Antagonisten (VKA) wurden auf dem 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im Rahmen des Symposiums „Spannungsfeld Antikoagulation: Innovation versus Praxiserfahrung" diskutiert. Im Gegensatz zur Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) kann bei VKA ein hohes Maß an Transparenz erreicht und bei Bedarf die Dosierung individuell angepasst werden. Die Auswahl des adäquaten Antikoagulans ist immer patientenindividuell zu treffen und von einer Vielzahl von Faktoren abhängig, so der Tenor der Veranstaltung.

Die Zulassungsstudien der DOAK wurden einer kritischen Betrachtung unterzogen(1,2,3,4): So wurde bei allen DOAK als Vergleichssubstanz Warfarin eingesetzt ‑ ein Wirkstoff, den in Deutschland lediglich 5 der Patienten unter VKA erhalten. Die überwiegende Mehrheit wird hierzulande jedoch mit Phenprocoumon behandelt.(5) Die unter Phenprocoumon beobachtete Einstellungsqualität übertrifft jene bei Warfarin deutlich.(5) Eine 2002 publizierte Studie (6) an 42.451 Patienten zeigt die Relevanz der guten INR‑Einstellung (International Normalized Ratio) bei einer Therapie mit VKA. Aus den Ergebnissen geht hervor, dass bei Patienten mit VKA‑Therapie die Ereigniswahrscheinlichkeit für thromboembolische und Blutungskomplikationen über alle Altersgruppen jenen der normalen Bevölkerung entspricht. „Wir wissen heute, dass die Vorteile der DOAK bei guter Gerinnungseinstellung unter VKA verschwinden", so PD Dr. Jens Kreuz, Bad Kreuznach. „Ab einer Einstellung von 65 % im therapeutischen Bereich sind VKA den DOAK zumindest gleichwertig.“ (1) Basis für eine gute Gerinnungseinstellung mit hoher TTR (time in therapeutic range) sei die Therapieadhärenz des Patienten, welche durch ein regelmäßiges Monitoring des INR‑Werts gefördert werden könne, erklärte Dr. Jens Heidrich, Hamburg. Das Monitoring ermöglicht ein hohes Maß an Transparenz. Bei Bedarf ist eine sofortige Dosisanpassung möglich. Diese Option existiert bei den DOAK derzeit nicht. Weder die Einnahmetreue des Patienten noch etwaige Einflüsse von Arzneimittelinteraktionen oder z.B. durch eine eingeschränkte Nierenfunktion können engmaschig beobachtet werden.

Die Entscheidung der adäquaten oralen Antikoagulation ist heute ‑ 50 Jahre nach Einführung der VKA und in Anbetracht der mittlerweile recht großen Auswahl an DOAK ‑ mehr denn je eine patientenindividuelle, wie Kreuz anhand von Fallbeispielen demonstrierte. Als Entscheidungshilfe zitierte er die Empfehlung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, wonach unter folgenden Umständen eine Therapie mit DOAK sinnvoll sein kann: nach erschwerter Einstellung mit VKA, bei erhöhtem Risiko für Arzneimittelund Nahrungsmittelinteraktionen, nicht gewährleisteter regelmäßiger INR‑Kontrolle und guter PatientenAdhärenz. Bei Patienten mit folgenden Merkmalen seien, so der Experte, VKA vorzuziehen: bei gut eingestellten Patienten, dualer oder Tripletherapie in Kombination mit einem ThrombozytenAggregationshemmer, hohem Blutungsrisiko, eingeschränkter Patientenadhärenz, Patienten mit Klappenersatz, Leber‑ und schwerer Niereninsuffizienz sowie in Schwangerschaft und Stillzeit. Eine Optimierung der VKA‑Therapie stellt das seit mittlerweile 25 Jahren gut bewährte GerinnungsSelbstmanagement (GSM) dar. Beim GSM wird der Patient zum Experten in eigener Sache und nimmt einmal wöchentlich selbstständig eine INR‑Messung ‑ und gegebenenfalls eine Anpassung der Dosierung ‑ vor. Gut geschulte Patienten sind häufig hochmotiviert, entsprechend adhärent und erreichen meist eine hohe Präzision in der Gerinnungseinstellung. „GSM‑Patienten können Einflussfaktoren des alltäglichen Lebens, wie zum Beispiel Diäten, Durchfall oder andere Medikamente gut in der Dosierung berücksichtigen", so Heidrich. Die positiven Auswirkungen sind auch wissenschaftlich belegt: Patienten mit GSM haben eine deutlich erhöhte TTR von 79 % gegenüber konventionell betreuten Patienten mit einer TTR von 62 %. (8)

Um das GSM praktizieren zu können, muss der Patient vorher in einer dafür qualifizierten Schulungseinrichtung geschult werden. Dazu verweist der Arzt den Patienten an eine nahe gelegene Einrichtung. Deutschlandweit sind flächendeckend etwa 1.400 Schulungszentren etabliert. Die jeweilige Schulungseinrichtung unterstützt bei der Antragstellung. Grundsätzlich kann jeder Patient, der kognitiv und physisch dazu in der Lage ist, geschult werden. (9) Im Falle einer körperlichen oder geistigen Beeinträchtigung des Patienten besteht die Möglichkeit, Angehörige, Pflegekräfte oder Betreuer im Rahmen der ärztlichen Schulungen einzuweisen und die Selbstkontrolle zu begleiten.(10) GSM stellt daher eine sichere Option für alle Altersklassen dar (10,11) und belastet das Arzneimittelbudget nicht. (12)

Über Roche

Roche beschäftigt in Deutschland rund 15.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Bereichen Pharma und Diagnostics. Das Unternehmen ist an den drei Standorten in Grenzach‑Wyhlen (Roche Pharma AG), Mannheim (Roche Diagnostics GmbH, Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Roche Diabetes Care GmbH sowie Roche Diabetes Care Deutschland GmbH) und Penzberg (BiotechnologieKompetenzzentrum, Roche Diagnostics GmbH) vertreten. Die Schwerpunkte erstrecken sich über die gesamte Wertschöpfungskette der beiden Geschäftsbereiche Pharma und Diagnostics: von Forschung und Entwicklung über Produktion, Logistik bis hin zu Marketing und Vertrieb, wobei jeder Standort neben dem Deutschland‑Geschäft auch globale Aufgaben wahrnimmt. Roche bekennt sich klar zu den deutschen Standorten und hat in den letzten fünf Jahren in diese rund 2 Milliarden Euro investiert.

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Literaturverweise

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139‑1151
2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981‑992
3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883‑891
4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093‑2104
5. Le Heuzey JY et al. Thromb Haemost 2014;111:833‑841
6. Oden A, Fahlen M. BMJ 2002;325:1073‑1075
7. Leitfaden der Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft (AkdÄ) 2012; Version 1.0, ( http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/OAKVHF.pdf ), Download am 06.04.2016
8. Koertke H, Koerfer R. Arm Thorac Surg 2001;72:44‑48
9. Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369‑2429
10. Braun S et al. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:695‑700
11. Heneghan C et al. Lancet 2012;379:322‑334
12. Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 21. Bundesanzeiger 147 vom 9.8.2002

Quelle: Roche Diagnostics, 27.04.2016 (tB).