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Diabetische Neuropathie – Praxisgerechte Umsetzung der Leitlinien

Univ. Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE, Freiburg

Dreseden (1. Juni 2011) – Die diabetischen Neuropathien können neben den Veränderungen an den Blutgefäßen der Netzhaut des Auges und der Nieren als dritter wichtiger Folgeschaden im Rahmen des Diabetes mellitus entstehen. Diese Nervenerkrankungen entwickeln sich im Durchschnitt bei mehr als jedem dritten Menschen mit Diabetes und verursachen vielfältige, zum Teil sehr unangenehme und schwerwiegende Beschwerden.

Man unterscheidet zwei Hauptformen der diabetischen Neuropathien:

• Erkrankungen des willkürlichen Nervensystems (periphere Neuropathie),
• Erkrankungen des vegetativen Nervensystems (autonome Neuropathie).

Die wichtigste Maßnahme gegen die diabetischen Nervenerkrankungen besteht darin, ihnen vorzubeugen. Je früher der Patient nach der Feststellung seines Diabetes langfristig eine möglichst optimale Diabeteseinstellung erreicht, umso größer ist seine Chance, dass er diesen Folgeschäden im Laufe seines Lebens nicht begegnen wird. Es gibt aber neben der langfristig unzureichenden Diabeteseinstellung noch weitere Faktoren, die eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der diabetischen Nervenerkrankungen spielen. So tragen nicht nur ein übermäßiger Alkoholkonsum und Rauchen, sondern auch Übergewicht zu einer Nervenschädigung bei. Besonders wichtig für Patienten mit einer Nervenerkrankung ist die richtige Fußpflege. Die Anleitung hierzu ist fester Bestandteil jeder Diabetesschulung.

Insbesondere bei Schmerzen oder unangenehmen Missempfindungen ist neben der guten Diabeteseinstellung häufig eine zusätzliche Behandlung erforderlich, um die Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten. In Betracht kommen in erster Linie Antidepressiva wie Duloxetin oder Antiepileptika wie Pregabalin. Diese sind gemäß der Praxisleitlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft als Medikamente der 1. Wahl anzusehen. Pregabalin moduliert dabei die Aktivität von überaktivierten Schmerzfasern der Nerven und trägt so zu einer signifikanten Schmerzreduktion bei.

Die wichtigsten Eigenschaften von Pregabalin sind:

• Indikation: Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen im Erwachsenenalter.
• Wirksamkeit in 8 doppelblinden Studien nachgewiesen.
• Therapeutischer Dosierungsbereich 150-600 mg/Tag.
• Signifikante Schmerzreduktion innerhalb 1 Woche, und anhaltend über gesamten Behandlungszeitraum.
• Hohe Responderraten.
• Anhaltende Langzeitwirkung in offenen Studien (≥ 1 Jahr).
• Besserung von schmerzbedingten Schlafstörungen innerhalb 1 Woche.
• Patienten berichten über allgemeine Verbesserung ihres Zustandes.
• Dosierung: Beginn mit Tagesdosis von 150 mg. Je nach Ansprechen und individueller Verträglichkeit, kann die Dosis nach 3 bis 7 Tagen auf 300 mg täglich erhöht werden. Bei Bedarf Steigerung nach weiteren 7 Tagen auf eine Höchstdosis von 600 mg täglich.
• Einnahmezeit unabhängig von Mahlzeiten.
• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion benötigen eine geringere Dosis.

Sehr starke Schmerzen erfordern eine Kombinationstherapie, u.U. mit einem Opiat. Unangenehme Missempfindungen und Taubheitsgefühl sprechen vor allem auf intravenöse Infusionen von α-Liponsäure (Thioctsäure) über 3 Wochen an. Die Ergebnisse der modernen Schmerzforschung legen nahe, den Schmerz rasch und wirkungsvoll zu behandeln, damit sich die Schmerzerfahrung nicht zu lange im „Schmerzgedächtnis“ festsetzt und damit eine Chronifizierung der Schmerzen vermieden wird. Darüber hinaus gibt es eine Reihe nichtmedikamentöser Therapieverfahren, die im Gegensatz zu Medikamenten kaum Nebenwirkungen verursachen.

Hierzu zählen neben der psychologischen Schmerzbehandlung z.B. physiotherapeutische Anwendungen. Mit Hilfe der elektrischen Nerven- (TENS) oder Muskelstimulation (Hochtontherapie mit HiTOP-Gerät) können neuropathische Schmerzen behandelt werden. Die Schmerzen können aber auch durch eigene aktive Maßnahmen, wie die gezielte Ablenkung vom Schmerz und Umlenkung der Aufmerksamkeit weg von belastenden Gedanken hin zu angenehmen Dingen des Alltags, Führen eines Schmerztagebuchs, Pflegen sozialer Kontakte, körperliche Aktivität im richtigen Maß und sinnvolle Alltagsgestaltung, besser bewältigt werden. Bei Patienten mit Muskelschwäche oder Lähmungen hilft eine regelmäßige krankengymnastische Betreuung. Druckgeschwüre können nur abheilen, wenn sie konsequent durch Bettruhe und anschließend durch Vorfußentlastungsschuhe (Fersensandalen) entlastet und sachgemäß lokal durch regelmäßige Abtragung von Hornhaut- und Geschwürsgewebe sowie antibiotisch behandelt werden.

Die Praxisleitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zur „Diabetischen Polyneuropathie“ geben eine praxisorientierte, evidenzbasierte Hilfestellung zur systematischen Diagnostik und Therapie bei diabetischer Polyneuropathie (Ziegler D et al. Diabetische Neuropathie. Praxis-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). 2010. Online veröffentlicht unter www.deutschediabetesgesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/PL_DDG2010_Neuropathie.pdf (Stand Januar 2011).

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• Prof. Dr. med. Jochen Seufert: “Diabetische Neuropathie – Praxisgerechte Umsetzung der Leitlinien”
  Folien:  Key_Charts_DDG_11_Seufert.pdf (556.44 KB)

Quelle: Symposium der Firma Pfizer zum Thema „Der Patient mit Diabetes von A wie Auge bis Z wie Zehe“ am 01.06.2011 in Dresden (MCG-Medical Consulting Group) (tB).