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Fatigue bei MS:

Abnorme Energielosigkeit (Fatigue) bei Patienten mit Multipler Sklerose

Von Dipl.-Psych. C. Engel und Prof. Dr. U.K. Zettl,

Universität Rostock, Klinik für Neurologie und Poliklinik

Spezialambulanz für klinische Neuroimmunologie und MS

Einleitung

Fatigue, ein nicht zu beherrschendes Gefühl der Abgeschlagenheit, Erschöpfung, Ermüdung und Energielosigkeit, wurde lange Zeit nicht als ein Kernsymptom der Multiplen Sklerose (MS) erkannt. Doch es wird von vielen MS-Patienten als belastendes Symptom berichtet, welches zu körperlichen, mentalen und sozialen Beeinträchtigungen führt und damit die Lebensqualität deutlich reduziert. Fatigue kann dabei häufig unabhängig von dem körperlichen Behinderungsgrad (Paresen, Hirnnervenstörungen, Blasenstörungen etc.) auftreten.

Bis zu 90 % der MS-Patienten klagen im Verlauf der Erkrankung über Fatigue (2). Dabei gaben bis zu 55 % der Patienten an, dass es eines der Hauptsymptome ihrer MS-Erkrankung und damit ein wichtiger Einflussfaktor auf deren Lebensqualität ist5. In einer Untersuchung zur Arbeitsfähigkeit waren 66 % der MS-Patienten arbeitslos (1). 78 % von ihnen gaben an, dass sie dies aufgrund ihrer MS-Symptomatik seien. Neben Problemen in der Gehfähigkeit nannten sie als wichtigsten Grund für ihre Arbeitslosigkeit die Fatigue-Symptomatik. Zudem beobachteten bis zu 50 % der Befragten Fatigue als erstes Symptom der MS. Unmittelbar nach der Diagnosestellung wurde eine Häufigkeit von 63 % gefunden (3). Demnach hat die Fatigue-Symptomatik bereits bei neudiagnostizierten MS-Patienten einen hohen Stellenwert.

Fatigue lässt sich, wie in Abbildung 1 dargestellt, auf einer körperlichen, mentalen und psychosozialen Ebene beschreiben. So kann die Energielosigkeit die körperlichen Aktivitäten des täglichen Lebens, beispielsweise die Hausarbeit und das Berufsleben, stark einschränken. Die Patienten benötigen für diese Aktivitäten häufiger und längere Ruhepausen. Diese können sich wiederum hinderlich auf den nächtlichen Schlaf auswirken. Zum anderen kann Fatigue auch die geistige Leistungsfähigkeit und die sozialen Aktivitäten beeinträchtigen. Die Patienten empfinden es häufig als körperlich bzw. geistig anstrengend, z.B. kontinuierlich Aufgaben zu erfüllen oder längeren Gesprächen zu folgen. Nicht selten werden sie dann, insbesondere wenn körperliche Defizite nicht ins Auge fallen, von ihrer sozialen Umwelt als „Drückeberger“, jemand der sich „hängen lässt“ oder mit dem nichts „los ist“ wahrgenommen.

Energielosigkeit und Erschöpfung sind unspezifische Symptome, die nicht nur bei MS auftreten. Im Rahmen anderer Erkrankungen wie Tumorerkrankungen oder Zuständen nach Virusinfektionen können sich diese Symptome ebenfalls manifestieren. Dies macht eine gründliche differenzialdiagnostische Abklärung notwendig. Die Besonderheit der Fatigue-Symptomatik bei der MS ist, dass sie sich bei vielen MS-Patienten deutlich durch erhöhte Körpertemperatur z.B. nach körperlicher Anstrengung, erhöhter Außentemperatur oder im Rahmen von Infekten verschlechtert.

   Abbildung 1: Die Ebenen der Fatigue-Symptomatik.

Ursachen der Fatigue

Die Ursachen der Fatigue-Symptomatik bei MS sind noch unklar. Gegenwärtig werden vorrangig drei Hypothesen diskutiert, wobei auch eine Kombination aus mehreren Faktoren für das Entstehen denkbar ist (Abbildung 2). Immunologische Überlegungen gehen davon aus, dass Entzündungsprozesse die Fatigue-Symptomatik bedingen. Hier spielen vor allem die Zytokine Interleukin (IL1, IL6) und Tumornekrosefaktor (TNFα) eine besondere Rolle (A). Eine weitere Hypothese geht davon aus, dass die MS-typischen Schädigungen im Gehirn (Demyelinisierung, Axonschaden) die Energielosigkeit der Patienten hervorrufen (B). Eine dritte Annahme besagt, dass Fatigue aus einem erhöhten Energiebedarf bei MS resultiert, wie es bei manifesten Paresen oder Spastizität nachweisbar ist (C).

    Abbildung 2: Ursächliche Faktoren der Fatigue bei MS.

Differenzialdiagnostik und Diagnostik

Im Rahmen der Diagnostik müssen andere klinische Störungen von der Fatigue-Symptomatik abgegrenzt werden (Abbildung 3). So sind Hyper- und Hypotonie, Schilddrüsen-, Tumor-, Muskel-, Gelenks- und Knochen-Erkrankungen wichtige Differenzialdiagnosen der Fatigue.

Neben den in Abbildung 2 genannten Ursachen für die Entstehung von Fatigue bei MS gibt es auch die Möglichkeit, dass sich Fatigue als sekundäres Phänomen auf Basis anderer Ursachen manifestiert. So sind beispielsweise Blasenentleerungsstörungen (hochfrequente Dranginkontinenz) ein häufiges Szenario bei MS. Die Patienten verringern daraufhin ihre Flüssigkeitsaufnahme, welche anschließend zur Dehydratation führt. Diese wiederum kann als Symptom verstärkte Ermüd- und Erschöpfbarkeit hervorrufen. Zudem ist eine ausführliche Anamnese über die von den Patienten genommenen Medikamente erforderlich. Durch viele Präparate zur symptomatischen Behandlung der MS wie Antidepressiva, Antispastika, Glukokortikosteroide und Neuroleptika kann verstärkt Müdigkeit als Nebenwirkung auftreten.

Ebenfalls ist es von Bedeutung, Fatigue, Depressivität und kognitive Teilleistungsstörungen voneinander abzugrenzen. Studien belegen, dass etwa die Hälfte der MS-Patienten eine Depression hat, bei der es ähnlich wie bei der Fatigue-Symptomatik zu Antriebsmangel und Energielosigkeit kommen kann. Bei einem Teil der Patienten findet man sowohl eine Depression als auch Fatigue. Kognitive Leistungsstörungen, die ebenfalls bei bis zu 65 % der MS-Patienten auftreten, können ebenso Erschöpfung nach sich ziehen (4). MS-Patienten die unter solchen Defiziten beispielsweise in der Aufmerksamkeit und im Gedächtnis leiden, müssen sich stärker anstrengen, um Anforderungen in diesen Bereichen zu bewältigen. Dieser erhöhte Energiebedarf kann daraufhin zur Erschöpfung führen.

    Abbildung 3: Differenzialdiagnostische Abgrenzungen zu Fatigue bei MS.

Um zu prüfen, ob ein MS-Patient unter Fatigue leidet, ist ein einfaches Screening-Verfahren das Stellen der nachfolgenden drei Fragen:

1. Ist vorzeitige Ermüdbarkeit eines ihr am stärksten beeinträchtigenden Symptome?
2. Tritt es täglich oder an den meisten Tagen auf?
3. Beeinträchtigt die Symptomatik ihre Aktivitäten zu Hause und auf der Arbeit?

Kann der Patient alle Fragen bejahen, so muss man eine Fatigue-Symptomatik differenzialdiagnostisch erwägen.

In der Regel wird Fatigue nachfolgend mit Hilfe von Fragebögen untersucht, die ein deutlich differenzierteres Bild der Symptomatik darstellen können. In praxi stehen davon mehrere Fatigue-Fragebögen zur Verfügung. Es empfehlen sich Skalen anzuwenden, welche die mehreren Ebenen der Fatigue-Symptomatik und ihrer Auswirkungen berücksichtigen. Im klinischen Alltag hat sich bisher die Modifizierte Fatigue Impact Skala (MFIS(11), Tabelle 1) bewährt.

Da die Fatigue-Symptomatik mittels Fragebögen aber nur aus der subjektiven Perspektive des Patienten beschrieben wird, ist es sinnvoll eine differenzierte Testung zusätzlich mit objektiven Methoden durchzuführen. Die Rostocker Fatigue-Diagnostik (6) (Tabelle 2) umfasst neben der MFIS einen computerisierten Tests zur Daueraufmerksamkeit, den Vigilanztest der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP). Die Fatigue-Ausprägung wird bestimmt durch die Anzahl überhörter oder übersehener Reize bei einer sehr monotonen müdigkeitsbildenden Aufgabe. Dieser Test misst den Aspekt der mentalen Fatigue, also die Energielosigkeit bedingt durch bzw. mit Auswirkungen auf die geistige Leistungsfähigkeit. Ein weiterer Test ist die Messung des prozentualen Abfalls der repetitiven Handschlusskraft mittels des Vigorimeters. Dabei soll der Patient einen an einen Druckmesser angeschlossenen Gummiball so kräftig wie möglich wiederholt zusammendrücken. Verringert sich seine Kraft im Verlauf der Messung im Vergleich zu den Normwerten überdurchschnittlich stark, ohne das eine Parese der Extremitäten nachweisbar ist, kann auf die körperliche Fatigue geschlossen werden.

      Tabelle 1: Fatigue-Fragebogen MFIS

 Tabelle 2: Rostocker Testsystem zur Fatigue-Diagnostik

Therapieoptionen

Therapieziele sind die Minderung der subjektiven Behinderung durch die Fatigue-Symptomatik, die Ermöglichung der normalen Teilnahme am Alltagsleben und die Vermeidung von durch die Fatigue bedingten Folgeerkrankungen (9).

Da sich das Fatigue-Symptom häufig schon zu Beginn der MS-Erkrankung manifestiert, empfiehlt es sich bereits zu diesem frühen Zeitpunkt nach einer gründlichen Differenzialdiagnostik mit einer gezielten Therapie zu beginnen. Ausgehend von Literaturdaten und eigenen klinischen Erfahrungen schlagen wir eine an einem Stufenmodell orientierte Therapie vor (Abbildung 4).

   Abbildung 4: Stufenmodell der symptomatischen Behandlungsmöglichkeiten

Allen Therapieoptionen vorangestellt sollte eine umfangreiche Aufklärung über die Symptomatik erfolgen. Diese sollte in einer ruhigen Atmosphäre durchgeführt werden. Sie dient dazu, durch aufklärende und unterstützende Gespräche über das Symptom, deren Auswirkungen und Therapieoptionen zu informieren. Zudem sollen die Gespräche den Patienten entlasten, da er häufig einem Rechtfertigungsdruck gegenüber seinem sozialen Umfeld ausgesetzt ist. Wenn es vom Patienten gewünscht wird, sollten gerade zu diesen Aufklärungsgesprächen Familienangehörige einbezogen werden.

Medikamente zur frühzeitigen Behandlung der zugrunde liegenden MS-Erkrankung (kausalorientierte Immuntherapie) können sowohl prophylaktisch wirken als auch zu einer Verbesserung der Fatigue-Symptomatik führen (7).

In einem weiteren Schritt wird gezielt die Fatigue-Symptomatik behandelt (symptomorientierte Therapie). Vor einer medikamentösen Behandlung werden dem Patienten, um die Symptomatik selber aktiv eindämmen zu können, Methoden aus der Verhaltens- und Physiotherapie vorgestellt. Patienten berichten häufig davon, dass sich die Fatigue-Symptomatik durch Ruhen verbessert. Auch wissen sie, wann die Symptomatik im Tagesverlauf am stärksten ist, meistens am späten Vormittag und Nachmittag. Beides impliziert, dass sie daraufhin ihren Tag strukturieren müssen. So könnten körperlich und geistig anstrengende Aktivitäten bewusst auf den frühen Vormittag gelegt werden, also zu einer Tageszeit, zu der sie noch nicht erschöpft sind und sich auf ihrem Leistungshoch befinden. Der Nachmittag kann dann mit mehreren Ruhepausen angereichert werden, wobei aber darauf zu achten ist, dass diese Pausen nicht die Ausmaße eines längeren Schlafes annehmen. Das hätte unter Umständen zu folge, dass der nächtliche Schlaf beeinträchtigt wird, welches wiederum zu Müdigkeit am Tage, also zu einem Teufelskreis, führt.

Eine andere verhaltenstherapeutische Strategie ist die Korrektur der eigenen Ansprüche an das Leistungsvermögen. Der Patient muss bedenken, dass die „alten Normen“ an sein körperliches und geistiges Leistungsvermögen überarbeitet werden müssen. Verändert er diese nicht, so wird er ständig Misserfolgs-erlebnisse haben.

Auch die Erkenntnis, dass sich die Fatigue-Symptomatik durch Hitze verschlechtern und durch Kälte verbessern kann, sollte in den Therapieplan eingebaut werden. Der Patient muss lernen, solche Situationen zu vermeiden bzw. bewusst aufzusuchen (z.B. Urlaubsplanung) und sich seine Umgebung dementsprechend einzurichten (z.B. Raumtemperatur). Da Kälte die Fatigue-Symptomatik lindern kann, hat sich neben kalten Duschen und Klimatisierung das Tragen von Kältewesten bewährt (10). Früher vertrat man die Auffassung, dass die Patienten aufgrund ihrer verringerten Energie geschont werden sollten. Heute versucht man den Patienten langsam zu aktivieren, beispielsweise durch ein kontinuierliches physisches Ausdauertraining (8) (aerobes Training). Dieses führt zu einer verbesserten körperlichen Fitness, die wiederum indirekt die Erschöpfbarkeit reduziert, indem die Patienten körperlich anstrengende Situationen länger durchhalten können.

Erst wenn diese Maßnahmen keine positive Wirkung zeigen, sollte es zur Anwendung einer symptomorientierten medikamentösen Therapie kommen. Es existieren Medikamente wie Amantadin, Modafinil, Pemolin oder die Aminopyridine, die das Fatigue-Symptom positiv beeinflussen können. Diese Pharmaka sind jedoch für die Indikation Fatigue bis jetzt in Deutschland nicht zugelassen (off-label-use).

Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Depression hat sich gezeigt, dass Antidepressiva wie selektive Serotonin-wieder-aufnahme-hemmer sich sowohl positiv auf die Depression als auch auf die Fatigue auswirken können. Aufgrund bisheriger Studienergebnisse und eigenen klinischen Erfahrungen sollte immer eine individuelle und engmaschige klinisch-neurologische Verlaufskontrolle zur Therapieoptimierung erfolgen.

Zusammenfassung

Abnorme Energielosigkeit (Fatigue) tritt bei einem Großteil der Patienten mit MS auf (bis zu 90 %). Oft zählt es zu den Hauptsymptomen der Erkrankung. Etwa bei der Hälfte der Patienten manifestiert sich die Fatigue-Symptomatik schon zu Beginn der MS. Die Symptomatik lässt sich auf einer körperlichen, mentalen und psychosozialen  Ebene beschreiben. Jede dieser Ebenen hat einen deutlichen Einfluss auf den Alltag der Patienten und beeinträchtigt deren Lebensqualität.

Nach der differenzialdiagnostischen Abgrenzung der Fatigue vorrangig zu Medikamentennebenwirkungen, Depressionen und geistigen Leistungseinbußen, aber auch zu Tumor- und Schilddrüsenerkrankungen, empfehlen sich gegenwärtig zur weiterführenden Diagnostik neuropsychologische Instrumente wie Fragebögen und Vigilanztests, welche die Multidimensionalität der Symptomatik abbilden können.

Vor der symptomorientierten medikamentösen Behandlung sollte immer versucht werden, die Fatigue-Symptomatik durch Aufklärungsgespräche, Verhaltensregeln (Strukturierung des Tagesablaufs), physikalische Behandlungskonzepte wie Kühlung und Ausdauertraining zu lindern.

Literatur

1. Edgley, K., Sullivan, M.J. & Dehoux, E. (1991). A survey of multiple sclerosis. Part 2. Determinants of employment status. Can J Rehabil 4, 127-132.
2. Engel, C., Greim, B. & Zettl, U.K. (2003). Fatigue bei Multipler Sklerose. Neurol Rehabil 9, 263-271.
3. Engel, C., Apel, A., Greim, B. & Zett, U.K. (2004). Fatigue in newly diagnosed multiple sclerosis (MS) patients – a 3-year follow-up. Mult Scler 10, Suppl 1, 126.
4. Engel, C. & Zettl, U.K. (2005). Kognitive Störungen bei Patienten mit Multipler Sklerose. Krankenpflege-Journal 2005, 4-6, 102-105.
5. Fisk, J.D., Pontefact, A., Ritvo, P.G., Archibald, C.J. & Murray, T.J. (1994). The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 21, 9-14.
6. Greim, B., Benecke, R., & Zettl, U. K. (2001). Qualitative and quantitative evaluation of fatigue in multiple sclerosis (MS). J Neurol 248 (Suppl. 2), 176.
7. Metz, L. M., Patten, S. B., Archibald, C. J., Bakker, J. I., Harris, C. J., Patry, D. et al. (2004). The effect of immunomodulatory treatment on multiple sclerosis fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatr 75, 1045-1047.
8. Mostert, S. & Kesselring, J. (2002). Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler 8, 161-168.
9. Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (2004). Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose. Nervenarzt 75, Suppl 1, 7-10.
10. NASA/MS-Cooling-Study-Group. (2003). A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology 60, 1955-1960.
11. Zimmermann, C. & Hohlfeld, R. (1999). „Fatigue“ bei multipler Sklerose. Nervenarzt 70, 566-574.

Keywords/Schlüsselbegriffe: Multiple Sklerose, Fatigue, Differenzialdiagnostik, Diagnostik, Therapie

Verfasser

Dipl.-Psych. Claudia Engel

Prof. Dr. Uwe Klaus Zettl

Klinik für Neurologie und Poliklinik

Universität Rostock

Gehlsheimer Str. 20

18147 Rostock

eMail: claudia.engel@med.uni-rostock.de