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Morbus Parkinson:

Langfristig beweglich mit Pramipexol

Berlin-Beelitz (8. Mai 2008) – Parkinson hat viele Gesichter: bei jedem Patienten zeigen sich die Kardinalsymptome Rigor, Tremor und Akinese in unterschiedlicher Kombination und Ausprägung. Gemeinsam ist allen Verläufen der fortschreitende Verlust willkürlicher Beweglichkeit. In einem Workshop (1) wurden unter dem Vorsitz von PD Dr. Ebersbach, Parkinson-Fachklinik Beelitz-Heilstätten, Therapieansätze vorgestellt und diskutiert, die Parkinson-Patienten langfristig beweglich erhalten können. Mit Dopaminagonisten wie Pramipexol (Sifrol®) lassen sich die klinischen Symptome des Parkinson effektiv kontrollieren und im Vergleich zu L-Dopa können langfristig motorische Spät-Komplikationen minimiert werden.

Die ersten Parkinson-Symptome treten meist um das 60. Lebensjahr auf; ca. 10 % der Patienten sind jedoch bereits vor dem vierzigsten Lebensjahr betroffen (Kompetenznetzwerk Parkinson, www.kompetenznetz‑parkinson.de/Parkinson/basisinfo.html). Gleichgültig in welchem Alter die Erkrankung sich manifestiert, stellt der schleichende Verlust der Selbstständigkeit eine große Bedrohung für jeden Patienten dar. Der Erhalt der Beweglichkeit steht deshalb von Anfang an im Mittelpunkt der Therapie.

Der Verlust der willkürlichen und koordinierten Beweglichkeit hat seinen Ursprung in einem Dopaminmangel, der aus dem Absterben dopaminerger Neuronen im Zwischenhirn resultiert. Wichtigstes Ziel ist es, den zentralnervösen Dopaminmangel so gut wie möglich zu kompensieren und auf diesem Weg die motorischen Symptome positiv zu beeinflussen, wie Prof. Dr. Alexander Storch, Dresden, im Rahmen des Workshops darlegte. Hierzu stehen heute verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung.

Fallstricke der L‑Dopa‑Therapie

L‑Dopa, dessen Entdeckung vor Jahren als Durchbruch in der Parkinson‑Therapie gefeiert wurde, konnte die hohen Erwartungen nur teilweise erfüllen. Zwar ist L‑Dopa nach wie vor hochwirksam bei Bewegungsstörungen, doch machen die langfristigen Komplikationen der L‑Dopa‑Therapie den therapeutischen Nutzen teilweise wieder zunichte. Unter L-Dopa kommt es im Lauf der Zeit ‑ bedingt durch den fortschreitenden Neuronenverlust ‑ zwangsläufig zu einem Nachlassen der Wirkung („Wearing-Off-Phänomen"). Zusätzlich gefördert wird dieser Effekt vermutlich durch die pulsatile Stimulation von L‑Dopa. Das therapeutische Fenster, in dem der Patient von L-Dopa profitiert, wird im Verlauf der Erkrankung immer kleiner. Es wird daher zunehmend schwierig, eine L-Dopa‑Dosierung zu finden, die einerseits die motorischen Funktionen bessert, andererseits aber keine Dyskinesien verursacht. Nach 3‑6 Jahren L-Dopa-Therapie sind 50‑75 % der Patienten von diesen Komplikationen betroffen. Bei den jungen Parkinson‑Patienten sind es nach 3 Jahren bereits 70 % (Kostic V et al., 1991).

Dopaminagonisten ‑ von Beginn an erste Wahl

Die typischen Kardinalsymptome wie Ruhetremor, Akinese/Bradikinese und Rigor lassen sich mit Dopaminagonisten wie Pramipexol (Sifrol®) sehr wirksam behandeln. Dies zeigen zahlreiche Studien. Eine gute Wirksamkeit von Pramipexol auf ausgeprägten Tremor belegt die Studie von Möller et al. (Mov. Dis. 2005). Zudem leisten Dopaminagonisten einen entscheidenden Beitrag zum Erhalt langfristiger Beweglichkeit, wie PD Dr. Georg Ebersbach erläuterte. Klinische Langzeitstudien der letzten Jahre zeigen übereinstimmend eine signifikante Reduktion des Dyskinesie-Risikos bei initialer Monotherapie mit Dopaminagonisten im Vergleich zu L‑Dopa. Die Vergleichsstudie CALM‑PD zwischen Pramipexol und L‑Dopa konnte nach zweijähriger Behandlung signifikante Unterschiede bezüglich Dyskinesierate und Wirkungsfluktuation (Wearing-Off) zu Gunsten von Pramipexol nachweisen. Eine neuere Analyse von Constantinescu et al. von 2007 zeigt, dass nach 24 Monaten unter initialer L-Dopa‑Monotherapie 30 % der Patienten unter Dyskiniesien litten. Dagegen traten in der Vergleichsgruppe, die seit Therapiebeginn Pramipexol erhielt, nach Zugabe von L-Dopa für durchschnittlich 11 Monate bei nur 9,6 % der Patienten Dyskinesien auf. Die Daten machen darauf aufmerksam, dass eine möglichst langfristige Monotherapie mit dem Dopaminagonisten motorische Spätkomplikationen verzögert. Zudem zeigt die Studie, dass der Verbrauch von L-Dopa durch Pramipexol‑Gabe deutlich gesenkt werden kann: Die zusätzliche L‑Dopa‑Gabe setzte erst nach durchschnittlich 11 Monaten ein. Anschließend erhielten die Patienten im Schnitt über 11 Monate L-Dopa add-on. Die mittlere Dosis am Studienende, nach 24 Monaten, war dabei fast um die Hälfte niedriger als bei der L-Dopa-Monotherapie (264 vs. 509 mg/d).

Aber auch in fortgeschrittenen Stadien der Parkinsonerkrankung hat sich Pramipexol bewährt. Gerade Patienten mit L-Dopa-bedingten Wirkungsfluktuationen profitieren von länger wirksamen Dopaminagonisten, die die Rezeptoren kontinuierlicher stimulieren  als L-Dopa. So konnten L-Dopa-bedingte „Off"-Zeiten  durch Pramipexol-Gabe gegenüber Placebo um durchschnittlich 1,9 Stunden täglich gesenkt werden (Poewe et al. Lancet Neurol. 2007, siehe Abb. 1).

Abb. 1: Mittlere Reduktion der absoluten "off"-Zeiten. 

Übende Behandlungsmethoden ‑ ein Therapiebaustein

Neben den medikamentösen Optionen werden auch übende Behandlungsmethoden wie Krankengymnastik, Sport‑ oder Ergotherapie für eine bessere Beweglichkeit der Parkinson-Patienten eingesetzt, wie PD Dr. Ebersbach erläuterte. Die auf die Krankheit adaptierten Maßnahmen helfen den Patienten Motorik, Gang und Gleichgewicht zu trainieren und tragen dazu bei, die Bewegungsfähigkeit zu erhalten.

In der medikamentösen Parkinson‑Therapie sind Dopaminagonisten wie Pramipexol für Patienten unter 70 Jahren laut Leitlinien der DGN erste Wahl. Der frühe Einsatz von Pramipexol gewährleistet eine effiziente Kontrolle motorischer Symptome und minimiert langfristig motorische Komplikationen, so dass die Bewegungsfähigkeit der Patienten auch in späteren Erkrankungsstadien erhalten bleibt.

Anmerkung

1. Journalisten‑Workshop „Marathon der Parkinson‑Therapie‑ Wie bleibt der Patient langfristig in Bewegung?" Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson, Beelitz‑Heilstätten, 8. Mai 2008 (signum pr health communication).