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Obstipation beim älteren Patienten

Arzneimittel als Auslöser und Therapeutika

Prof. Dr. Martin Wehling

Zentrum für Gerontopharmakologie

Direktor der Klinischen Pharmakologie Mannheim,

Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg

Hamburg (20. September 2012) – Ältere Patienten sind die Hauptnutzer von Arznei­mitteln. Naturgemäß steigt mit der Zahl der Dia­gnosen bei älteren Patienten auch die Anzahl der verordneten Medikamente. Nach einer amerikani­schen Studie nehmen Patienten (älter als 65 Jahre) in etwa der Hälfte der Fälle fünf und mehr Arznei­mittel und in 12 % der Fälle sogar mehr als zehn Arzneimittel ein. Ein einfacher Erklärungsansatz für diese Polypharmazie besteht in der Leitlinienadhä­renz der Ärzte, die ihnen ja als erstrebenswertes Ziel mit normativem Charakter überall angeraten wird: Jede Leitlinie empfiehlt etwa drei Arzneimittel. Über 80-jährige Patienten haben im Schnitt etwa 3,5 Di­agnosen. Hieraus ergibt sich eine Arzneimittelzahl von circa drei mal drei, also etwa zehn Arzneimittel pro Patient in diesem hohen Lebensalter, was leider der Realität auch entspricht. Allerdings gibt es auf­grund der großen Heterogenität der Hochbetagten und der mangelhaften Datenlage gar keine Leitlini­en für dieses Alterskollektiv. Daher sind auch keine Leitlinienübertretungen nötig, um zu einer rationa­leren Therapie im hohen Alter zu kommen.

Dieses Problem ist auch für die Obstipation im hö­heren Lebensalter relevant. Ihre Prävalenz steigt von etwa 15 % in der Bevölkerung je nach Studie auf bis zu 30 % bei über 84-jährigen, und sogar auf 80 % in Pflegeheimen an. Obstipation ist also eine Alterserkrankung, die durch die oben erwähn­te Polypharmazie, die oft obstipationsauslösende Substanzen enthält, aber auch Immobilisierung, andere Erkrankungen wie Parkinson oder Schlag­anfall und Mangel-/Fehlernährung ausgelöst wird. Die Therapieansätze müssen diese sehr multifakto­rielle Aus-lösung der Obstipation berücksichtigen, und sind daher in jedem Fall multimodal.

Sie umfassen neben einer Mobilisierung und Er­nährungsumstellung auf faserreiche Kost auch das Training einer regelmäßigen Stuhlentleerung und schließlich auch eine Pharmakotherapie. Aufgrund der sehr begrenzten Evidenzlage (ein generelles Problem des betagten Menschen) sollte hier eine genaue Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen; in ers­ter Linie sind neben Psyllium hierbei osmotische Laxantien wie Lactulose oder Polyethylenglycol zu bevorzugen, die effektiv und sicher sind. Salinische oder die Darmwand reizende Stimulantien wie Bi­sacodyl oder Senna sollten vermieden werden.

Neuere Substanzen wie Lubiproston sind in die­sem Zusammenhang noch nicht etabliert; letzte­re Substanz ist noch nicht ausreichend an älteren Patienten getestet und in Deutschland nicht zu­gelassen. Prucaloprid wurde erfolgreich in großen Studien getestet und weist eine positive Studie an 300 älteren Patienten auf. Die bislang begrenzen­de Nebenwirkung der selektiven Serotonin(5-HT4)-Rezeptoragonisten, die QTc-Verlängerung, ist nicht beobachtet worden. Die Substanz ist bislang in 46 Ländern, auch in der EU und nur für Frauen zuge­lassen.

Die Besonderheiten in der Arzneimitteltherapie des alten Patienten sollten insgesamt jedoch nicht dazu verleiten, dieser hochrelevanten Zielgruppe hoffnungsvolle medikamentöse Therapieansätze vorzuenthalten. Wichtig ist es, sich auf essenzielle Therapien zu konzentrieren und somit die Zahl der Medikamente, wenn möglich, zu vermindern. Hier­zu wurde eine neuartige Bewertung von Arzneimit­teln nach ihrer Alterstauglichkeit (FORTA-Klassifika­tion) entwickelt (A: unbedingt geben; D: unbedingt vermeiden; B: in der Regel geben, es sei denn, dass Polypharmazie- oder Unverträglichkeitsgesichts­punkte dagegen sprechen; C: nur ausnahmsweise geben). Diese sollte auch eingesetzt werden, um bei Patienten mit Polypharmazie überflüssige oder gar schädliche Arzneimittel zu identifizieren und zu ersetzen. Hierbei wird die obstipationsfördern­de Wirkung ein wesentliches Kriterium der Beur­teilung, das z.B. bei Verapamil zu einer Bewertung mit D geführt hat.

Die Obstipationstherapie muss also beim älteren Patienten oft in eine Therapie anderer Erkrankun­gen eingebettet werden; insgesamt sollte die Arz­neimitteltherapie mit zunehmendem Alter immer intensiver individualisiert werden. Leitlinienkonfor­mität ist dabei oft nicht möglich, aber auch nicht zwingend erforderlich, da die Leitlinien für diese Al­tersgruppe meist keine Evidenzgrundlage besitzen. Neben Kriterien wie FORTA sind bei diesem Optimierungsprozess das Patientenassessment, die Ge­samtperspektive und vor allem die Lebensqualität wichtig. Gerade zu letzterem Aspekt trägt eine er­folgreiche Obstipationstherapie maßgeblich bei.

Quelle: Chronische Obstipation aus verschiedenen Blickwinkeln. Satellitensymposium der Firma Shire auf der 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Hamburg, Congress Center Hamburg, Saal 6, Donnerstag, 20. September 2012, 18.45-20.15 Uhr (tB).