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12. Bamberger Gespräche
Harninkontinenz ‑ Gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede?

Geschlechtsspezifische Unterschiede ‑ eine Einführung

Von Prof. Dr. med. Ingo Füsgen

Bamberg (13. September 2008) – Sowohl in der medizinischen Forschung als auch in der Praxis der Prävention, Diagnostik und Therapie müssen Einflussfaktoren wie biologisches Alter, Funktionsfähigkeit der Organsysteme, Multimorbidität und Polymedikation beachtet werden. Die besondere „Variable" weibliches Geschlecht, wurde lange Zeit nicht oder nur wenig berücksichtigt. Dabei impliziert am Beispiel der Pharmakotherapie der zunehmende Einfluss der Pharmakokinetik dies (Thürmann 2005). Dazu kommt, dass ein Großteil der älteren Patienten Frauen sind, denn sie haben eine höhere Lebenserwartung. Beim bestehenden demographischen Wandel kommt ihnen besondere Bedeutung zu. Frauen bewerten ihren Gesundheitszustand durchschnittlich schlechter als gleichaltrige Männer. Sie sind meist weniger „fit" im Alter als Männer. Frauen sind häufiger bei Ärzten in Notfallambulanzen. Frauen sind multimorbider. Frauen werden auch häufiger als Männer stationär aufgenommen (Höltmann 2008).

Sexualität und Gendermedizin

Bisher stand bei der Diskussion bezüglich der Geschlechter der Begriff der Sexualität in der Medizin im Vordergrund. Der Begriff der Sexualität in der Medizin beinhaltet anatomische und physiologische Unterschiede der Geschlechter. In den 50ger Jahren des letzten Jahrhunderts entstand der Begriff der „Gendermedizin". Die sogenannte „Gendermedizin" bezieht auch die soziale Rolle von Frau oder Mann mit in ihre Überlegungen mit ein und beginnt zunehmend medizinische Fragestellungen geschlechtsspezifisch zu hinterfragen. So wird in neueren Untersuchungen deutlich, dass geschlechtsspezifische Unterschiede bei Intervention, Krankheitshäufigkeit, Krankheitssymptomatik, Diagnostik, Therapie und Krankheitsverlauf bestehen. In der Prävention wird z.B. bei der Ernährung deutlich, dass ich geschlechtsspezifische Ernährungsvorlieben zu beachten habe. Frauen neigen im Übrigen mehr zur Mangelernährung als gleichalte Männer.

Beispiel kardiovaskuläre Erkrankungen für Genderunterschiede

Beispielhaft für die geschlechtlichen Unterschiede seien an dieser Stelle die kardiovaskulären Erkrankungen herausgegriffen. In den letzten Jahren wurde nämlich recht gut der geschlechtliche Unterschied bei kardiovaskulären Erkrankungen herausgearbeitet. Bei der Hypertonie kommt es zu einer Umkehr der Prävalenz im Alter (Mitchel 2007). Die ersten kardiovaskulären Symptome treten 10 Jahre später als bei Männern auf. Die Risikokonstellation ist anders. Frauen mit Vorhofflimmern bekommen unabhängig vom Alter häufiger Schlaganfälle und thromboembolische Ereignisse als Männer. Die Zahl relevanter Begleiterkrankungen ist höher. Die Symptomatik kardiovaskulärer Erkrankungen bei Frauen wird nur verzögert wahrgenommen. Männer werden gegenüber Frauen mit kostenintensiveren Untersuchungen abgeklärt. Die medizinischen Interventionen werden bei Frauen langsamer eingeleitet und die Mortalität liegt bei Ihnen höher.

Geschlechtsunterschiede in der Phamakotherapie

Die Tatsache, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Häufigkeit und Ausprägung von Krankheiten gibt, ist für Ärzte keine neue Erkenntnis. Neu ist der Gedanke, dass Frauen bei diesen und auch anderen Erkrankungen evtl. eine andere Therapie bedürfen. Dies kann zum einen auf hormonellen Einflüssen bezüglich der Wirkung von Arzneimitteln (Pharmakodynamik) beruhen, zum anderen können sogar simple Unterschiede in der Pharmakokinetik von Arzneistoffen eine Rolle spielen.

Bis in die 90ger‑Jahre kamen Frauen in Arzneimittel‑Studien kaum vor. Dabei erhalten sie mehr Arzneiverordnungen als Männer. Die Ergebnisse von Männern wurden einfach auf Frauen übertragen. Ursächlich verantwortlich dafür war, dass nach den Erfahrungen mit Thalidomid (Contergan®) gefordert wurde, Frauen in klinischen Studien möglichst nicht zu involvieren, da auch tierexperimentelle Befunde keineswegs sichere Hinweise auf Unbedenklichkeit im Hinblick auf Embryotoxizität liefern können.

Die Tatsache aber, dass es relevante geschlechtsspezifische Unterschiede bei Arzneimitteln gibt, hat Anfang der 90ger‑Jahre zu Veränderungen in den Zulassungsbedingungen insbesondere bei der amerikanischen Behörde (FDA) geführt: Für neue Arzneimittel muss überprüft werden, ob es geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Pharmakokinetik, der Wirkung und Wirksamkeit und den Nebenwirkungen gibt, ferner sind Untersuchungen zu potentiellen Einflüssen exogener Hormone gefordert. Trotz dieser Forderungen sind Frauen häufig nicht nur als ältere, sondern auch als weibliche Patientinnen unterrepräsentiert zur tatsächlichen Inzidenz der geprüften Krankheitsbilder. Nicht unerwähnt bleiben darf, dass Frauen auch schwerer für Studien zu gewinnen sind. Dabei wirken bei ihnen manche Medikamente anders oder stärker. Sie nehmen insbesondere in den höheren Altersgruppen mehr Medikamente als Männer ein und entsprechend ist bei Ihnen die Nebenwirkungs‑ und Interaktionsproblematik größer.

So sprechen Frauen besser auf trizyklische Antidepressiva an als Männer, auch für Acetylsalizylsäure und Digoxin werden geschlechtspezifische Unterschiede beschrieben (Thürmann 2005). So zeigte eine retrospektive Auswertung der Dig­Studie (Digoxin bei chron. Herzinsuffizienz), dass bei Frauen unter Digoxintherapie die Mortalität höher ist im Gegensatz zu Männern. Für eine Reihe von Pharmaka dürfte hier der hormonelle Einfluss eine Rolle spielen. Beispielhaft dafür werden in der Literatur Propranolol, Phenytoin, Omeprazol, Diazepam, Chlorpromazin, Flufenazin, Imipramin, Fluvoxamin, Sertralin und weitere genannt (Walle 1994, Laine 2000, Thürmann 1998, Abernethy 1984, Meibohm 2002). Dies betrifft insbesondere Arzneistoffe, die über CYP 2D6 und CYP 2C9/19 abgebaut werden (Tab. 1). Ein besonderes Problem bildet die Pharmakotherapie im Alter, denn mit dem Alter verschärfen sich die Wissensdefizite über geschlechtsspezifische Unterschiede. Wie wir aus eine Reihe von Untersuchungen wissen, ergeben sich aufgrund der physiologischen Alternsveränderungen schon Einflüsse auf die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (Mutschier 2008).  

Trotz der zunehmenden Kenntnisse über genderspezifische Unterschiede wird immer noch so getan, als könnte man Ergebnisse aus Untersuchungen bei männlichem Geschlecht einfach auf Frauen übertragen. Ein typisches Beispiel aus neuerer Zeit ist der Versuch, die Vermarktung von PDE‑5‑Hemmern auf Frauen mit sexuellen Funktionsstörungen auszudehnen. Dies hat so gut wie nichts gebracht. Denn zum einen scheint die körperliche Liebe für Frauen offenkundig meist weniger von organischen als von seelischen Faktoren, anregenden Umständen sowie Beziehungsfragen bestimmt, zum anderen sind bei Ihnen die Ursachen auch rein körperlich bedingter Defizite komplexer (Westhoff 2008).

Genderproblematik bei der Harninkontinenz

Viele Probleme in Diagnostik und Therapie, deren Ursachen und Bewältigung zeigen also geschlechtsspezifische Besonderheiten und Unterschiede. Dies trifft auch auf die Harninkontinenz zu. Insbesondere im Bezug auf die Harninkontinenz ist es unangemessen, den männlichen Körper und seine Funktionen als allgemeinen Maßstab zu verwenden und das spezifisch Weibliche als davon abweichende, oft dazu noch als Defizit der bewertete „Besonderheit" darzustellen, wie zuletzt noch in der Gesundheitsberichterstattung des Bundes darauf verwiesen wurde (Robert-Koch-Institut 2007).

Die unterschiedliche Anatomie und Physiologie bedingt ein unterschiedliches Umgehen mit Harninkontinenzproblemen. Feuchte Ausscheidungen (inklusive ungewollter, geringfügiger Harnverluste) gehören unvermeidbar zum Leben gesunder Frauen. Die weibliche Scheidenschleimhaut sondert auch im gesunden Zustand Feuchtigkeit ab und mit der hygienischen Seite der Regelblutung können Frauen im Allgemeinen gut umgehen. Geringe Harnverluste unter starker physischer Belastung bei Frauen, wie sie z.B. bei einem großen Anteil gesunder Athletinnen und Pilotinnen auftreten, haben aus Sicht der Betroffenen Frauen ebenso wenig Krankheitswert. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Inkontinenz beim Sport bei Frauen kein besonderes Risiko für eine behandlungsbedürftige Inkontinenz im späteren Leben darstellt (Nygaard 1997).

Im Gegensatz stehen hinter dem Symptom Inkontinenz bei jüngeren Männern im Regelfall ernsthafte Ursachen in Form von neurologischen oder sonstigen Erkrankungen. Nicht unerwartet ist bei Männern die Lebensqualität unter ihrer Inkontinenz in der Regel stärker betroffen als bei Frauen. Hier spielt sicherlich mit, dass das Selbstbild von Männlichkeit, zu welchem gehört, dass Männer im Gegensatz zu Frauen keine Binden bzw. Vorlagen benutzen, wodurch das Symptom der Inkontinenz als stärker störend empfunden wird. Diese Hypothese wird von der Tatsache gestützt, dass betroffene Männer wesentlich seltener als Frauen Inkontinenzhilfsmittel, vor allem sehr viel weniger Vorlagen, benutzen (Thom 1997, Welz‑Barth 2000).

Abb. 1.: Anteil der Befragten, die angaben, von unfreiwilligem Harnverlust betroffen zu sein (Robert Koch 2007)

Die Häufigkeit von Harninkontinenz ist in allen Lebensaltern für Frauen größer als für Männer (Abb. 1). Frauen sind ungefähr 2‑ bis 4‑Mal so häufig betroffen wie Männer. Der Unterschied ist für die Altersgruppen unter 60 Jahren größer als für die über 60 Jahren. Im sehr hohen Lebensalter nähern sich die Prävalenzraten der Geschlechter an, ohne jedoch gleich zu werden.

Harninkontinenz stellt oftmals ein multifaktorielles Geschehen dar. Dies betrifft insbesondere den älteren Patienten. Untersuchungen zeigen auf, dass unterschiedliche Faktoren, die einzeln oder in Kombination auftreten, die Entwicklung einer Harninkontinenz fördern können (Expertenstandard Harninkontinenz 2007). Für eine Reihe geschlechtsunabhängiger Risikofaktoren liegt inzwischen eine Evidenz vor. Dazu gehören das zunehmende Alter, körperliche und geistige Leistungseinschränkung, Multimorbidität (z.B. Demenz, Diabetes) und medikamentöse Therapie. Es existieren aber auch geschlechtsabhängige Risikofaktoren (Tab 2). Besondere Beachtung soll auch Frauen geschenkt werden, die ein erhöhtes Risiko für Harninkontinenz aufweisen: Schwangeren, Frauen nach Entbindungen, Frauen mit visuellen, kognitiven und / oder physischen Einschränkungen und älteren Frauen (Association 2000). In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein‑ und Familienmedizin (siehe Ausführungen dazu Expertenstandard 2007) wird darauf hingewiesen, dass Informationen über das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung bei Männern auf Harninkontinenz hinweisen können. Sonst beziehen sich die diagnostischen Besonderheiten in erster Linie auf die durch die anatomischen Besonderheiten des jeweiligen Geschlechts besonders auftretenden Krankheitsbilder.

Die Anteile der Inkontinenzformen differieren je nach Altersgruppe. Mit dem Lebensalter sinkt bei den Frauen der Anteil der reinen Stress‑ bzw. Belastungsinkontinenz und es wachsen die Anteile von Drang‑ und Mischinkontinenz (Tab 3). Bei Männern ist in allen Altersstufen die Dranginkontinenz die weitaus überwiegende Form. Insgesamt kommt bei beiden Geschlechtern der Dranginkontinenz eine hohe Bedeutung zu. Für die Lebensqualität hat dies besondere Auswirkungen, da Dranginkontinenz ohne entsprechende Behandlung immer Einschränkung der Mobilität mit nachfolgendem geistigen Abbau sowie Isolation insbesondere beim Älteren bedeutet.

Tab. 3: Anteile der jeweils schwerwiegend Betroffenen an den von den einzelnen Inkontinenzformen betroffenen Frauen nach Alter und Typen der Inkontinenz (Hannestad Y. S. 2000).

Die vorliegenden Daten beziehen sich aber meist auf Befragungen und nicht auf eingehende klinische Untersuchungen. So wird z.B. an urodynamischen Untersuchungen an Diabetespatienten und -patientinnen von Alloussi und Mitarbeitern (2007) deutlich, dass sich hinter Symptomen einer hyperaktiven Blase unterschiedliche neurogene Harnblasenentleerungsstörungen verbergen können. Ob der dabei anscheinend gefundene leichte geschlechtliche Unterschied auch auf größere Patientengruppen übertragbar ist, müsste geprüft werden.

Die Therapie der Harninkontinenz richtet sich bei beiden Geschlechtern nach der jeweiligen Ursache und hat in der Regel nach der vorliegenden Literatur keine auffallenden geschlechtlichen Unterschiede. Trotzdem ist bei konservativen Therapiemaßnahmen wie z.B. bei der Therapie der Dranginkontinenz die Frage zu stellen, ob sich hier Unterschiede z.B. bei der Medikation ergeben.

Viele der von Inkontinenz Betroffenen nehmen keine Behandlung in Anspruch. Das hat vermutlich unterschiedliche Ursachen. Zum einen wird das Problem offenbar von den Menschen selbst als nicht zu schwerwiegend eingeschätzt, aber auch dann, wenn die Problemschwere zunimmt, nehmen viele keine ärztliche Hilfe in Anspruch. Dies Problem betrifft beide Geschlechter in ähnlicher Weise.

Nicht vergessen dürfen wir bei der gesamten Thematik, dass Ärztinnen und Ärzte oft selbst in ihrer Geschlechterrolle gefangen sind. Aus internationalen Studien wissen wir, dass sich Ärztinnen bei „Frauenthemen" wesentlich sicherer fühlen und meinen damit auch besser umgehen zu können. Eine wesentliche Beeinflussung der geschlechtsspezifischen Unterschiede besteht ohne Zweifel auch zwischen Stadt/Land, der regionalen Kultur, der Religion, der Schichtzugehörigkeit und der Bildung. Es gibt keinen Zweifel, dass das Thema Genderproblematik vielschichtig und komplex ist.

Literatur

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Quelle: Pressekonferenz zum Thema „Harninkontinenz ‑ Gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede?“ anlässlich der 12. Bamberger Gespräche am 13.09.2008 in Bamberg (Fleishman Hillard).