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Satellitensymposium im Rahmen des 16. Kongresses der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin

Deutschland scort!
Erkennen von Schmerz, Agitation und Delir – interaktiv

Hamburg (1. Dezember 2016) – Therapie und Betreuung von Intensivpatienten bedürfen hoher Aufmerksamkeit und großer Sorgfalt seitens der Ärzte und des Pflegepersonals. Vor allem der Einsatz valider Scoring-Instrumente sollte – nicht zuletzt seit Publikation der amerikanischen PAD-Guidelines und der neuen deutschen S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (DAS-Leitlinie)1 – konsequent umgesetzt werden. In der Praxis wird jedoch immer noch zu viel und zu tief sediert, ungezielt monitoriert und zu spät mobilisiert. Während des Satellitensymposiums „Deutschland scort! Erkennen von Schmerz, Agitation und Delir – interaktiv“ im Rahmen des 16. Kongresses der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin bot Orion Pharma den über 450 Teilnehmern die Möglichkeit, sich nicht nur theoretisch über den leitliniengerechten Umgang mit Schmerz, Agitation und Delir (PAD-Management) zu informieren.

Sie konnten darüber hinaus auch den Einsatz unterschiedlicher Scores live an einer Schauspiel-Patientin verfolgen, interaktiv mitscoren und im Anschluss mit den Experten diskutieren. Dieses Angebot erstreckte sich das erste Mal nicht nur auf die Teilnehmer vor Ort, sondern auch übers Internet konnten Interessierte aus dem Fachbereich Intensivmedizin in Deutschland, Österreich und der Schweiz per livestream und web-voting an der Veranstaltung teilnehmen und mitscoren. Hier wurde Orion Pharma einmal mehr seiner Vorreiterrolle gerecht mit dem Ziel, die „Leitlinie ans Bett zu bekommen“ und dafür richtungsweisende Wege zu beschreiten.

Jeder Patient auf der Intensivstation ist unterschiedlichen Stressfaktoren ausgesetzt. So bereiten Immobilisierung, pflegerische Maßnahmen oder auch die eingeschränkte Kommunikation Probleme und beeinflussen die individuelle Verfassung. Ein adäquater Umgang mit diesen spezifischen Herausforderungen seitens der Ärzte und des Pflegepersonals ist daher indiziert. Doch in der Praxis wird aufgrund der hohen Belastung häufig ’reflexartig‘ sediert oder wenn indiziert viel zu tief sediert – mit großen Nachteilen für den Patienten. „Heute geht es mehr darum, den Patienten wach und kooperativ zu haben“, erklärte PD Dr. Ulf Günther, Leitender Arzt der operativen

Intensivmedizin, Oldenburg, in seinem Einführungsvortrag. „Je wacher ein Patient ist, umso mehr Probleme können Sie jedoch wahrnehmen.“ Daher sollten die Komponenten Schmerz, Agitation und Delir im Fokus des Interesses stehen. Ein nicht behandelter Schmerz kann beispielsweise ein Delir nach sich ziehen. In diesem Fall wäre dann keine Delirbehandlung, sondern in erster Linie eine Therapie des Schmerzes angezeigt. „Ziel sollte die Identifizierung jeder einzelnen Komponente mit entsprechender Therapie sein“, so Günther. Eine wichtige Grundlage, um Entscheidungen für eine zielgesteuerte pharmakologische Therapie treffen zu können, ist ein adäquates Monitoring. Gemäß der aktuellen DAS-Leitlinie sollte dafür der Patient wach, aufmerksam und kooperativ bei einem RASS von 0 bis -1 gehalten werden.

Schmerz-Assessment für effektives Patientenoutcome

Eine systematische Messung von Schmerz sollte Grundlage einer jeden Therapieentscheidung sein. Denn durch die Sedierung oder eingeschränkte Kommunikation der Patienten wird die Schmerzintensität vom Klinikpersonal regelmäßig weit unterschätzt, wie PD Dr. Finn M. Radtke, Potsdam, anhand zweier Erhebungen aufzeigte. Die Ergebnisse eines ICU-Schmerzmanagements2 zeigten, dass 74% der Patienten nach eigenen Angaben unter schweren, bzw. moderaten Schmerzen litten, dies aber nur 19% des Pflegepersonals und 5% der Ärzte richtig gedeutet hatten. Auch sind nur bei 43% der befragten Kliniken valide Scoring-Instrumente im Einsatz3. Für ein effektives Schmerzmonitoring sollten daher Selbsteinschätzungsscores (z.B. NRS), bzw. Fremdeinschätzungsscores (z.B. BPS) genutzt werden. „Beim wachen und befragbaren Patienten besteht Interventionsbedarf ab einem NRS von 4, beim nicht wachen und nicht befragbaren Patienten ab einem BPS von 5“, zeigte Radtke auf. Die Anwendung der beiden unterschiedlichen Scores und die damit verbundene hohe Validität der Selbstauskunft konnten die Teilnehmer unter Anleitung von Carsten Hermes, Fachkrankenpfleger und Betriebswirt, Bonn, erleben: Schauspielpatienten Corinna Löwe, Intensivpflegekraft des MedClin Herzzentrums Coswig, zeigte eindrucksvoll unterschiedliche Stadien des Schmerzes, die von einem Freiwilligen auf der Bühne, vom Auditorium über Smartphones und von externen Zuschauern des livestreams anhand der Schmerzscalen NRS und BPS via WebTED gescort wurden.

Ein wacher und aufmerksamer Patient dank regelmäßigem Monitoring

Dass ein regelmäßiges Monitoring auch bei Agitation eine entscheidende Rolle spielt, belegte Radtke anhand von Untersuchungsergebnissen3: „Es findet nur auf 43% der Intensivstationen überhaupt ein systematisches Sedierungsmonitoring statt. Und dennoch waren auch auf diesen Stationen immer noch 74% zu tief sediert.“ Die Leitlinien sprechen hier jedoch eine eindeutige Sprache: Jeder Patient sollte als Standard auf einen RASS zwischen 0 und -1 eingestellt werden. Eine

tiefere Sedierung sollte nur in Ausnahmefällen mit klarer Indikation erfolgen. Darüber hinaus empfiehlt die Leitlinie die Dokumentation sowohl des Sedierungsziels, als auch des Sedierungsgrads mindestens einmal pro Schicht anhand eines validen und reliablen Scores (z.B. Richmond-Agitation-Sedation-Scale). Die RASS setzt sich aus drei Bereichen – einem hyperaktiven Bereich mit Agitation (RASS +1 bis +4), einem Bereich in dem der Patient sediert ist (RASS -2 bis -5) und dem neuen Standard-Zielbereich auf der Intensivstation (RASS 0 bis -1) – zusammen. „Vor allem im Übergang von RASS -1 zu RASS -2 ist erhöhte Aufmerksamkeit geboten. Bei einem RASS -1 ist der Patient in der Lage, mindestens 10 Sekunden Augenkontakt zu halten“, so Radtke.

Delir – ohne Scoring häufig verkannt

„Sie müssen Delir scoren. Sie können es nicht sehen“, bestätigte Dr. Rebecca von Haken, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg, die Wichtigkeit eines validen Delir-Monitorings. „Warum? Weil es verschiedene Formen des Delirs gibt, die nicht ohne weiteres erkennbar sind.“ Einzig das hyperaktive Delir scheint erkennbar. Allerdings nur anhand der deutlich ausgeprägten Agitiertheit. „Aber nicht jede Agitation ist ein Delir“, unterstreicht von Haken. Viel häufiger, aber eben ohne Scoring nicht oder kaum zu detektieren, sind das hypoaktive Delir (30%) und Mischformen (65%). Daher sollte ein regelmäßiges, gezieltes Screening z.B. anhand der Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) mit entsprechender Dokumentation erfolgen. „Einem Delir liegen zwei Merkmale zugrunde: zum einen der akute Beginn und zum anderen die Aufmerksamkeitsstörung“, erklärt von Haken. „Und genau das scoren Sie einfach und schnell mit der CAM-ICU.“

Standard-Ziel: RASS 0 bis -1

„Um Schmerz, Agitation und Delir erfolgreich zu managen, ist ein regelmäßiges Scoring unabdingbar“, fasste Arnold Kaltwasser, B. SC., Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH, die Inhalte der Veranstaltung zusammen: „Dafür sollte ein Patient bestenfalls wach und aufmerksam, mit einem RASS zwischen 0 und -1, sein.“ Mit Dexmedetomidin (dexdor®) steht ein Wirkstoff zur Verfügung, der ein leitliniengerechtes, erfolgreiches Management von Schmerz, Agitation und Delir (PAD-Management) effektiv unterstützt. Wer das Symposium noch einmal nachverfolgen möchte, kann über www.stream.das-scoring.net direkt auf den Mitschnitt zugreifen.

Quellen

1. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin der DGAI und DIVI. 2015, AWMF Registernummer 001/012, online unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/001-012.html.
2. Whipple JK et al. Analysis of pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995; 15(5):592-9.
3. Luetz A, Balzer F, Radtke FM et al. Delirium, Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit: A Multinational, Two-Part Survey among Intensivists. PLoS One 2014; 9(11):e110935. doi: 10.1371/journal.pone.0110935.
   

Quelle: Orion Pharma, 04.01.2017 (tB).