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Satellitensymposium im Rahmen des 26. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege Bremen

Glauben war gestern, Messen ist heute: Schmerz, Agitation und Delir – interagierende Herausforderungen

Hamburg (3. März 2016) – Mit Publikation der neuen deutschen S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (DAS-Leitlinie)1 wurde in Deutschland ein entscheidender Wandel im Management intensiv-medizinisch betreuter Patienten eingeleitet: Die häufig praktizierte tiefe Sedierung, ein ungezieltes Monitoring und eine zu späte Mobilisierung sollen der Zielvorgabe eines wachen und aufmerksamen, schmerz-, angst- und delirfreien Patienten weichen, der an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen kann. Wie wichtig in diesem Zusammenhang ein effektives Monitoring ist und wie die Leitlinie in der Praxis umgesetzt werden kann, stellte die Steuerungsgruppe der Fortbildungsinitiative „Wie die Leitlinie ans Bett kommt“ während des Satellitensymposiums „Glauben war gestern, Messen ist heute“ im Rahmen des 26. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege in Bremen vor. Zudem steht für die neuen Forderungen nach einem erfolgreichen Management von Schmerz, Agitation und Delir (PAD-Management) mit Dexmedetomidin ein Wirkstoff zur Verfügung, der diese effektiv unterstützt.

Intensivpatienten sind spezifischen Herausforderungen und Stressfaktoren ausgesetzt. Faktoren wie ein gestörter Schlaf, Immobilität oder Ängste beeinflussen die individuelle Verfassung. Für Pflegepersonal und Ärzte stehen vor allem Schmerz, Agitation und Delir im Fokus. Oft wird in der Praxis – vor allen in Stresssituationen – der Patient sehr schnell und deutlich zu tief sediert. Und das in der überwiegenden Zahl der Fälle ohne adäquates Monitoring.2 Um Entscheidungen für eine zielgesteuerte pharmakologische Therapie treffen zu können, sollte jedoch gemäß der im Oktober 2015 publizierten DAS-Leitlinie ein regelmäßiges Monitoring stattfinden. Standard ist es, den Patienten wach, aufmerksam und kooperativ bei einem RASS von 0 bis -1 zu halten. „Wir müssen messen und herausfinden, was der Patient eigentlich hat“, so PD Dr. Ulf Günther, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn. „Angst, Schlafmangel und Stress sind Faktoren, die die Interaktion der Parameter Analgesie, Sedierung und Delir zusätzlich beeinflussen.“ Ziel sollte daher ein schmerz-, angst- und delirfreier Patient sein.

Schmerz – nicht nur beobachten, sondern messen

Es ist bekannt, dass Schmerzfreiheit gerade bei kritisch Kranken relevant für das Outcome ist. Aufgrund der eingeschränkten Kommunikation von Patienten z.B. unter Sedierung werden Schmerzen vom Pflegepersonal und den Ärzten jedoch regelmäßig weit unterschätzt. Erhebungen zum ICU-Schmerzmanagement3 zeigten, dass 74% der Patienten nach eigenen Angaben unter schweren, bzw. moderaten Schmerzen litten, dies aber nur 19% des Pflegepersonals und sogar nur 5% der Ärzte richtig gedeutet hatten. Daher fordert die Leitlinie ein valides Schmerzmonitoring, bestenfalls anhand eines Selbsteinschätzungsscores (z.B. NRS). Wenn dies nicht möglich ist, auch durch Fremdeinschätzungsscores (z.B. BPS), wie PD Dr. Finn Radtke, Naestved Sygehus, Dänemark (Gastdozent der Charité Berlin) erläuterte. Die hohe Validität der Selbstauskunft konnten Freiwillige aus dem Auditorium unter Anleitung von Carsten Hermes, Fachkrankenpfleger und Betriebswirt, Bonn, im Anschluss selber erfahren: Corinna Löwe, Intensivpflegekraft des MedClin Herzzentrums Coswig, stand als Schauspielpatientin für Schmerzassessments mit NRS und BPS zur Verfügung.

Dauer des Augenkontakts als Maß für die richtige Patientenführung

Entgegen früherer Gepflogenheiten sollte eine Sedierung, also RASS unter -1, nur noch nach einer klaren Indikationsstellung in speziellen Situationen, wie z.B. bei erhöhtem intrakraniellem Druck, durchgeführt werden, da sie „den iatrogenen Risikofaktor in Bezug auf ein negatives Patienten-Outcome schlechthin darstellt“, so Radtke. „Dennoch wird heute noch viel zu viel sediert.“ Daher wird ein individuell angepasster Umgang mit Sedativa und Analgetika unter regelmäßiger Kontrolle anhand von validen und reliablen Scores (z.B. der (Richmond-Agitation-Sedation-Scale, RASS) gefordert. Die RASS setzt sich aus drei Bereichen hyperaktiv (RASS +1 bis +4), hypoaktiv (RASS -2 bis -5) und dem neuen Standard-Zielbereich auf der Intensivstation (RASS 0 bis -1) zusammen. „Unter RASS -1 sollte man noch einmal eine dicke rote Linie ziehen“, so Radtke. „Der Patient sollte im Normallfall in der Lage sein, mindestens 10 Sekunden mit uns Augenkontakt zu halten.“

Nicht zu unterschätzen: Delir und seine Subtypen

Gemäß dem Motto der Veranstaltung „Glauben war gestern, Messen ist heute“ zeigte Frau Dr. Rebecca von Haken, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg, wie wichtig ein valides Delir-Monitoring ist: „Wir müssen das Delir scoren, da wir es aufgrund seiner Subtypen nicht ohne Weiteres erkennen.“ Das hyperaktive Delir, mit ausgeprägter Agitiertheit, ist in nur rund 5% der Fälle anzutreffen und hat eine recht gute Prognose. Viel häufiger, aber eben ohne Scoring nicht oder kaum zu detektieren sind das hypoaktive Delir (30%), mit schlechtester Prognose, und Mischformen (65%).

Rolf Dubb, B. SC., Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH, verdeutlicht abschließend mit Unterstützung von Frau Löwe wie wichtig der Einsatz und das Training eines validen Scoringinstruments auch beim Erkennen des Delirs ist. Eine Untersuchung4 zeigte, dass vor allem Ärzte ohne Zuhilfenahme eines solchen Scores ein Delir in den meisten Fällen übersehen. Wohingegen die Einordnung mit Score-Unterstützung nahezu vollständig vorgenommen werden konnte. Entsprechend der Leitlinien sollten mögliche delirante Symptome dreimal täglich anhand eines validierten Delir-Scores (z.B. CAM-ICU) erhoben, dokumentiert und kommuniziert werden. Warum ist es so wichtig, die Forderungen der neuen Leitlinie umzusetzen? Von Haken bringt es auf den Punkt: „Die neue Leitlinie hat etwas ganz Besonderes: sie macht aus den Patienten wieder einen Menschen.“

Leitliniengerechtes Management von Schmerz, Agitation und Delir

Arnold Kaltwasser, B. SC., Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH, bringt es in seiner Zusammenfassung auf den Punkt: Schmerz, Agitation und Delir sind miteinander interagierende Herausforderungen, deren Management durch regelmäßige Messungen begleitet werden sollten. Besonders wichtig erscheint in diesem Zusammenhang der von der neuen DAS-Leitlinie geforderte Standard nach einem wachen und kooperativen Patienten in einem Zielkorridor von RASS 0 bis -1. Um dieses Ziel zu erreichen, steht mit Dexmedetomidin (dexdor®) ein effektiver Wirkstoff zur Verfügung – für ein leitliniengerechtes, erfolgreiches Management von Schmerz, Agitation und Delir (PAD-Management).

Quellen

1. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/001-012.html
2. Luetz A, Balzer F, Radtke FM, et al., Delirium, Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit: A Multinational, Two-Part Survey among Intensivists. PLOS ONE 2014, 9(11): e110935.
3. Whipple JK et al., Analysis of pain management in criticaly ill patients, Pharmacotherapy, 1995, 15(5):592-9
4. Devlin JW et al., Combined didactic and scenario-based education improves the ability of intensive care unit staff to recognize delirium at the bedside, Crit.Care, 2008, 12:R19

Quelle: Satellitensymposium der Firma Orion Pharma zum Thema „Glauben war gestern, Messen ist heute: Schmerz, Agitation und Delir – interagierende Herausforderungen“ am 25.02.2016 in Bremen. Pressemeldung vom 03.03.2016 (tB).