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Therapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie

Den Schmerz wirksam lindern – den Alltag erleichtern

Berlin (25. Oktober 2007) – Die Neuropathie ist eine sehr häufige mikrovaskuläre Komplikation des Diabetes mellitus. Eine diabetische Polyneuropathie (DPNP) tritt im Verlauf der Erkrankung bei etwa jedem dritten bis vierten Diabetiker auf.1 Aktuellen Statistiken zufolge leiden ca. 16 Prozent aller Diabetes-Patienten unter einer schmerzhaften DPNP2. Da sie die täglichen Aktivitäten der Patienten, ihren Schlaf und die gesamte Lebensfreude beeinträchtigt, bedarf es einer wirksamen analgetischen Therapie. Mit dem ausgewogen dual wirkenden Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Duloxetin (Cymbalta®) kann nicht nur der neuropathische Schmerz signifikant verringert werden, auch die funktionelle Alltagskompetenz, der Nachtschlaf, die Stimmungslage und die sozialen Kontakte bessern sich häufig; die Patienten werden aktiver, haben mehr Lebensfreude und können ihrer Arbeit wieder leichter nachgehen. Diese Therapieerfahrungen schilderten Experten jüngst im Rahmen des DGSS.

„Neuropathische Schmerzen können die Lebensqualität unserer Patienten massiv einschränken“ so Prof. Dr. med. Dan Ziegler vom Deutschen Diabetes-Zentrum in Düsseldorf. Details zum vielfältigen klinischen Bild der DPNF; die häufig mit depressiven Symptomen einhergeht, lieferte eine Beobachtungsstudie an 105 Patienten mit DPNP.3

Folgenreiche Symptomatik

53 Prozent der Teilnehmer klagten über konstante und 30 Prozent über intermittierende Schmerzen an jedem Tag, überwiegend der Füße (96 %), aber häufig auch der Hände (39 %). Die Schmerzen wurden am häufigsten als heiß oder brennend beschrieben (64 %); die Lokalisation war distal betont, Fußballen (69 %) und Zehen (67 %) waren am häufigsten betroffen. Mehrheitlich waren die Schmerzen chronisch persistierend, betonte Ziegler. Außerdem wurde gezeigt, dass sie die täglichen Aktivitäten erheblich beeinflussen und die Lebensqualität der Patienten „eindeutig“ verringern: Nach den Items des modifizierten Brief Pain Inventory (BPl) zeigten die Betroffenen substantielle Beeinträchtigungen von Lebensfreude, Schlafqualität, Mobilität, Arbeit sowie der Freizeit-, sozialen und allgemeinen Aktivitäten, von Stimmung und Beziehungen. „Um diesen erheblichen Einschränkungen begegnen zu können, brauchen wir Substanzen, die in der Lage sind, die Lebensqualität dauerhaft zu verbessern“, sagte Ziegler.

Nach der Leitlinie Neuropathischer Schmerz der DGN4 umfasst die symptomatische Therapie verschiedene Medikamentenklassen, allerdings sind nicht alle Wirkstoffe zur Schmerzbehandlung bei DPNP zugelassen.

Dual wirkende Antidepressiva

Der DGN-Leitlinie zufolge scheinen dual serotonerg und noradrenerg wirkende Antidepressiva in der Schmerzhemmung den rein serotonergen Mitteln überlegen zu sein. „Wenn überhaupt eine Wirksamkeit da ist, dann ist sie deutlich schwächer“, so Ziegler zu den SSRI. Während das dual wirkende Venlafaxin zur Therapie neuropathischer Schmerzen nicht zugelassen ist. liegen für den SSNRI Duloxetin bei nur einmal täglicher Applikation klare Wirksamkeitsnachweise5,6,7 und die entsprechende Zulassung vor. Die schmerzhemmende Wirkung wird darauf zurückgeführt, dass Duloxetin sehr stark sowohl an die 5HT- als auch an die NA-Transporter bindet, die Wiederaufnahmehemmung dieser Transmitter in vergleichbarer Größenordnung9 verringert, zu einer Verstärkung der serotonergen und noradrenergen Neurotransmission führt10 und damit eine Verstärkung der deszendierenden und hemmenden Schmerzbahnen im ZNS bewirkt.

Therapiesicherheit und gute Verträglichkeit

Die Verträglichkeit von Duloxetin bewertete Ziegler günstig. Duloxetin führt in der Regel weder zur Gewichtszunahme (< 1 % der Patienten) noch zu einer Sedierung.11 Nach gepoolten Studiendaten12,13 bestehen die häufigsten unerwünschten Wirkungen – überwiegend leichter bis mittelschwerer Natur – in erster Linie in Übelkeit, Schläfrigkeit, Schwindel und Kopfschmerz, die meist aber nur zu Behandlungsbeginn auftraten und unter Fortsetzung der Therapie verschwanden.

Wichtige Besserungen im Alltag

„Für den Alltag ganz, ganz wichtig“ ist laut Ziegler, dass Duloxetin in beiden Dosierungen auch die sehr häufigen und ausgeprägten funktionellen Beeinträchtigungen durch die Schmerzen in klinisch relevantem Umfang bessert.14 Dies war für sowohl für den BPI-Gesamtwert, als auch für jedes Einzel-Item wie Allgemeine Aktivität, Stimmung, Gehvermögen, normale Arbeit, Beziehung zu anderen Menschen, Schlaf und Lebensfreude der Fall.

So haben Patienten, die Duloxetin erhalten, verglichen mit Plazebo im Mittel nicht nur eine deutlich bessere Stimmungslage und mehr Lebensfreude, auch ihr Nachtschlaf ist verbessert und sie können ihrer Arbeit wieder leichter nachgehen. Zugleich werden die Patienten aktiver und haben wieder mehr soziale Kontakte.

Abb.: Cymbalta® ein selektiver und ausgewogener Serotonin (5-HT) und Noradrenalin (NA)- Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) mit nachgewiesener Wirkung auf Schmerz ( Cymbalta ist
zugelassen zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie bei Erwachsenen).
Photo: Lilly Deutschland/Boehringer Ingelheim.

Literatur

1. Ziegler D et al. Epidemiology of the diabetic foot. Abstract from EASD 2005, Athens, Greece
2. Daousi C et al. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med (England), Sep 2004; 21 (9): 976-82
3. Galer et al, Diabetes Research and Clinical Practice 2000; 47: 123-128
4. Leitlinie Neuropathischer Schmerz der DGN (Deutsche Gesellschaft Neurologie) 2005; in: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Hrgs. HC Diener, Thieme Verlag, Auf1.2005; modifiziert nach Sarholz M, Assion HJ, Psychopharmakotherapie 2005; 12:77-82
5. Goldstein DJ et al. Duloxetine vs. Placebo in patients with painful diabetic neuropathy, Pain, Ju12005; 116(1-2): 109-118
6. Wernicke JF et al. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. J. Neurology 2006; 67:1411-20 (2. Zulassungsstudie)
7. Raskin J, Pritchett YI, Wang F et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with Placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain; Pain Med, Sep-Oct 2005; 6(5): 346-356 (3. Zulassungsstudie)
8. Bymaster FP et al. Comparative affinity of duloxetine and venlafaxine for serotonin and norepine-phrine transporters in vitro and in vivo, human serotonin receptor subtypes, and other neuronal receptors. Neuropsychopharmacology 2001; 25(6):871-880
9. Richelson E. The clinical relevante of antidepressant interaction with neurotransmitter transporters and receptors. Psychopharmacology Bulletin 2002; 36(4): 133-150
10. erahia D et al. Efficacy of duloxetine in painful Symptoms: an analgesic or antidepressant effect? J. Int Clin Psychopharmacology 2006; 21:311-17
11. Fachinformation Cymbalta® August 2007
12. Raskin J, et al. Presented at the American <R>Psychiatry Association Annual Meeting; May 21-26, 2005; Atlanta, GA
13. Fishbain et al, Current Pain and Headache Reports 2006,10:199-204
14. Armstrong DG, Chappell AS, Le TK et al. Pain Med 8:410-418

Quelle: Pressegespräch zum Thema „Antidepressiva in der Schmerztherapie für Patienten mit diabetischer Polyneuropathie – Funktionelle Alltagskompetenz bei Patienten“ und Symposium „Schmerz und Diabetes“ anlässlich des Deutschen Schmerzkongresses 2007 am 25.10.2007 in Berlin (Fuhrmann & Schütz).