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Aktuelle Versorgungssituation der Opioidtherapie im Fokus

Berlin (6. April 2022) – Die Opioidtherapie spielt eine zentrale Rolle im Management von Schmerzen. Vor allem bei chronischen Schmerzen werden Präparate wie beispielsweise Hydromorphon – vor allem in ihrer retardierten Formulierung – häufig verschrieben. Wie sich die Therapie in den letzten Jahren weiterentwickelt hat, welche Schwerpunkte eine effektive Behandlung mit Opioiden setzen sollte und wie eine Schmerztherapie bei kognitiv eingeschränkten Patienten erfolgen kann, erläuterten Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, sowie Prof. Dr. Sylvia Kotterba, Leer, anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtags am 25. März beim Symposium „Opioidtherapie im Wandel“ von Aristo Pharma.

Eine aktuelle Erhebung hinsichtlich der Verschreibung von Opioiden im Nichttumorbereich in Kanada förderte spannende Erkenntnisse zutage: Auch wenn das chronische Schmerzsyndrom (CSS) lediglich 3,0 % der Episoden ausmachte, so deckte es dennoch 88 % des Opioidverbrauchs ab.1 Auffällig ist dabei eine offensichtliche Notwendigkeit des Übergangs von einem akut-episodischen Gebrauch zur chronischen Anwendung, was zudem mit einer stetigen Dosissteigerung einhergeht, unterstrich Horlemann. Zu den Indikationen, die überwiegend mit Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl und Morphin behandelt wurden, zählten vor allem Rücken-, Nacken- und Gelenkschmerzen. Ein systematischer Review und eine Metaanalyse bei neuropathischen Schmerzen und Postzosterneuralgie untersuchte die Frage, ob Opioide auch bei anderen Neuropathien wirken.2 Es zeigte sich, dass Hydromorphon, Oxycodon, Buprenorphin, Morphin und Tramadol im Vergleich zu Placebo eine signifikante Schmerzreduktion von mindestens 50,0 % erzielten.

Individualisierte Therapieauswahl für effiziente Schmerzreduktion

Grundsätzlich gelten die drei oral applizierbaren Wirkstoffe Morphin, Oxycodon und Hydromorphon als vergleichbar wirksam.3 In der Praxis zeigte sich jedoch, dass Hydromorphon (HYD) bei Nichttumorschmerz mit 80,0 % einen deutlich höheren Anteil an Patienten mit einer erfolgreichen Dauertherapie ≥12 Wochen aufweist als Morphin (MOR; 51,4 %) oder Oxycodon (OXY; 58,6 %). Dieses Ergebnis konnte mit der retardierten Form (Hydromorphon Aristo® long/HAL) hinsichtlich der kombinierten Response aus Schmerz, Funktion und Lebensqualität noch einmal gesteigert werden (49,5 % (HAL) vs. 42,2 % (HYD) vs. 20,0 % (MOR) vs. 21,6 % (OXY)).

Auch bei Patienten mit Tumorschmerzen fiel das Ergebnis zugunsten von Hydromorphon aus: 66,0 % der Betroffenen sprachen sofort auf die Gabe an. Bei Morphin lag der Anteil der First Responder lediglich bei 22,3 %. Entsprechend brechen auch 78,4 % die Schmerzbehandlung mit MOR wieder ab, wohingegen dies nur bei 48,8 % der Patienten unter Hydromorphon-24Stunden-Retard (HAL) der Fall ist. „Auch die End-of-dose-Failure liegt beim retardierten Hydromorphon bei geringen 7,4 % vs. 31,4 % bei Morphin“, hob Horlemann einen wichtigen Vorteil der langwirksamen Opioid-Freisetzung hervor. Zu den weiteren Vorteilen gehören u.a. eine verbesserte Compliance durch die Verringerung der Einnahmefrequenz, eine größere Wirkstabilität durch Vermeidung großer Fluktuationen der Plasmaspiegel vor allem bei mittleren und hohen Dosen sowie auch ein langfristig stabiler steady state. Alles in allem erfüllt retardiertes Hydromorphon die Behandlungsziele bezüglich einer zuverlässigen Analgesie durch schnelles Erstansprechen, Nebenwirkungsarmut, steady state, Plasmaspiegel mit geringer Fluktuation, Verminderung des Suchtrisikos sowie einer guten Compliance. Aber auch hinsichtlich der individuell definierten Lebensqualität mit beispielsweise einer guten Schlafqualität, Mobilität, Stimmung und Arbeitsfähigkeit, fasste Horlemann zusammen.

Die Applikationsform macht den Unterschied

Gerade bei Tumorpatienten spielt die Applikationsform eine wichtige Rolle hinsichtlich einer effektiven Schmerzreduktion. Wie eine Fallreihe belegt, ist die intrathekale Applikation ein probates Instrument, um mögliche Nebenwirkungen der systemischen Opioidgabe schnell zu eliminieren.4 Die Konversionsrate zwischen oral und intrathekal liegt dabei bei 100:1. Eine Dosisreduktion ist allerdings im Verlauf selten möglich, so der Experte. Darüber hinaus belegt eine Untersuchung der intrathekalen Applikation von Opioiden bei Tumorpatienten, dass Morphin ab einer Dosierung von > 4,2 mg pro Tag und Hydromorphon ab 6,6 mg täglich doch im Serum systemisch nachweisbar werden.5 Bei der Mehrheit der Patienten konnten allerdings keine Opioide im Serum nachgewiesen werden. Dadurch ergab sich eine Wiederherstellung der Darmfunktion sowie Reduktion von Fatigue. Verbesserungen der Schmerzstärke waren allerdings unabhängig vom Nachweis der Opioide im Serum, berichtete der Experte.

Wirksame Hilfe auch bei kognitiven Einschränkungen

Ziele wie ein schnelles Ansprechen sowie möglichst wenig Nebenwirkungen sollten auch bei älteren Patienten nicht aus den Augen gelassen werden – wenngleich die Herausforderungen aufgrund altersbedingter Einschränkungen deutlich größer werden. Laut WHO leben aktuell rund 50 Millionen Menschen mit einer Demenz-Diagnose. In den kommenden zehn Jahren wird diese Zahl auf 75 Millionen ansteigen.6 Die Schilderung von Schmerz ist bei diesen Patienten häufig eingeschränkt. Daher sollte man die Betroffenen in Hinblick auf schmerzbedingte Verhaltensauffälligkeiten sorgfältig beobachten, erklärte Kotterba: „Besonders aufmerksam sollte man werden, wenn pflegerische Verrichtungen abgewehrt werden.“ Speziell für Menschen mit Demenz entwickelte Schmerzbeobachtungsinstrumente können helfen, die Situation richtig zu erfassen. Neben der verbalen Äußerung, dem Gesichtsausdruck sowie Schlaf- oder Appetitveränderungen gibt es auch vegetative Zeichen, die auf Schmerzen hindeuten können. Dazu zählen u.a. Tachykardie, erhöhter Blutdruck, flache Atmung, Hyperreflexie oder Blässe.7

Aufgrund der Polypharmazie ist es bei Einstellung der Schmerztherapie wichtig, mögliche Medikamenteninteraktionen zu beachten. Die FORTA- oder PRISCUS-Liste gibt erste Hinweise, um den individuell passenden Wirkstoff zu finden. Zudem sollte die Medikation unter Aufsicht erfolgen, damit keine Über- oder Unterversorgung erfolgt, riet die Expertin. Um die verbliebene Selbständigkeit zu erhalten und den Schmerzmittelbedarf zu verringern, sollte das Schmerzmanagement zudem mit Ergo- und Physiotherapie ergänzt werden.

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Hydromorphon Aristo® long 4/8/16/32 mg Retardtabletten (Rp/BTM)

Wirkstoff: Hydromorphonhydrochlorid
Zus.: Retardtbl. enth.: 4mg/8mg/16mg/32mg Hydromorphonhydrochlorid entspr. 3,55mg/7,09mg/14,19mg/28,38mgHydromorphon.
Sonst. Bestandt.: Tbl.-kern: Zucker-Stärke-Pellets (Sucrose, Maisstärke), Hypromellose, Ethylcellulose, Hyprolose, Triethylcitrat, Talkum, Carmellose-Natrium, mikrokrist. Cellulose, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), hochdisp. Siliciumdioxid; Flm.-Überzug: Polyvinylalkohol, Macrogol 4000, Talkum, 4mg-zusätzl.: Titandioxid (E 171), Eisen (III)-oxid (E 172); 8mg-zusätzl.: Titandioxid (E 171); 18mg-zusätzl.: Titandioxid (E171), Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172); 32mg-zusätzl.: Eisen (III)-oxid (E 172).
Anw.: Behandlung starker Schmerzen.
Gegenanz.: Überempfindlichkeit gegenüber Wirkstoff od. sonst. Bestandt., Atemdepression, schwere, chron. obstrukt. Lungenerkrankung, Koma, akutes Abdomen, paralytischer Ileus, gleichz. Gabe von Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) oder wenn diese innerhalb der letzten 2 Wochen abgesetzt wurden (MAOIs).
Schwangersch./Stillzeit: Anwendung nicht empfohlen.
Nebenw: Sehr häufig: Schwindel, Somnolenz; Obstipation, Übelkeit. Häufig: Verminderter Appetit, Appetitlosigkeit; Angstzustände, Verwirrtheit, Schlaflosigkeit; Kopfschmerzen; Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Erbrechen; Pruritus, Schwitzen; verstärkter Harndrang; Asthenie. Gelegentlich: Agitiertheit, Depression, Euphorie, Halluzinationen, Alpträume, verminderte Libido; Tremor, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Parästhesie; Sehstörung; Hypotonie; Dyspnoe; Dyspepsie, Diarrhoe, Dysgeusie; Hautausschlag; Harnverhalten; erektile Dysfunktion; Entzugserscheinungen (Entzugserscheinungen m. Symptomen wie Agitiertheit, Angst, Nervosität, Schlaflosigkeit, Hyperkinese, Tremor und gastrointestinale Symptome), Ermüdung, Unwohlsein, periphere Ödeme. Selten:   Sedierung, Lethargie; Tachykardie, Bradykardie, Palpitationen; Atemdepression, Bronchospasmen; Erhöhung von Pankreasenzymen; Rötung des Gesichts. Sehr selten: Krampfanfälle, Dyskinesie, Hyperalgesie. Nicht bekannt: Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Schwellungen im Bereich des Oropharynx), anaphylaktische Reaktionen; Abhängigkeit, Dysphorie; Miosis; Wärmegefühl; Paralytischer Ileus; Erhöhung leberspezifischer Enzyme; Gallenkolik; Urtikaria; Toleranz, Arzneimittelentzugssyndrom beim Neugeborenen. Enthält Sucrose. Packungsbeilage beachten.
(verschreibungspflichtig, Betäubungsmittel). (Stand März 2021).

Aristo Pharma GmbH, Wallenroder Straße 8-10, 13435 Berlin.

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Über Aristo Pharma GmbH

Die Aristo Pharma GmbH wurde 2008 gegründet und gehört zu einem wachsenden deutschen Unternehmensverbund mit Hauptsitz in Berlin, der sich der Forschung und Entwicklung sowie Herstellung moderner Medikamente verschrieben hat. Im Fokus der Geschäftsstrategie steht die Entwicklung qualitativ hochwertiger Arzneimittel.

Das Angebot von Aristo Pharma GmbH umfasst derzeit bewährte und erfolgreiche Markenprodukte, kostengünstige und qualitativ hochwertige Generika, verschreibungspflichtige sowie rezeptfreie Arzneimittel. Die Produktpalette von Aristo Pharma steht auf der Basis der wichtigsten Wirkstoffe aller großen Therapiegebiete. Besonders hervorzuheben ist die Spezialisierung auf Schmerztherapie, Neurologie, Urologie, Gynäkologie, Kardiologie und HNO-Heilkunde.

• www.aristo-pharma.de

Referenzen

1. Wilton J, Chong M, Abdia Y et al. Cohort profile: development and characteristics of a retrospective cohort of individuals dispensed prescription opioids for non-cancer pain in British Columbia, Canada. MJ Open 2021; 11:e043586. doi: 10.1136/bmjopen-2020-043586
2. Sommer C, Klose P et al. Opioids for chronic non-cancer neuropathic pain. An updated systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety in randomized placebo-controlled studies of at least 4 weeks duration. Eur J Pain 2020; 24(1):3-18.
3. Überall MA, Müller Schwefe GHH, Horlemann J. Wirksamkeit und Verträglichkeit oral-retardierter Opioidagonisten in Abhängigkeit von der Komorbidität chronischer Schmerzpatienten. Ergebnisse eine retrospektive Evaluation anonymisierter Behandlungsdaten der PraxisRegister Schmerz durch die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin. Schmerzmedizin 2018; 34(5):64-73.
4. Sindt JE, Odell DW, Tariq R et al. Initial Intrathecal Dose Titration and Predictors of Early Dose Escalation in Patients With Cancer Using a 100:1 Oral to Intrathecal Morphine Conversion Ratio. Neuromodulation 2021; 24(7):1157-1166.
5. Brogan SE, Sindt JE, Jackmann CM et al. Prospective Association of Serum Opioid Levels and Clinical Outcomes in Patients With Cancer Pain Treated With Intrathecal Opioid Therapy. Anesth Analg 2020; 130(4):1035-1044.
6. https://www.euro.who.int/de/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/news/news/2019/5/newwho-guidelines-promote-healthy-lifestyle-to-reduce-risk-of-dementia (letzter Zugriff am 28.03.2022)
7. Modifiziert nach Landendörfer, Hesselbarth. Der Allgemeinarzt 10/2003

Quelle: Symposium „Opioidtherapie im Wandel“ von Aristo Pharma anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtags am 25.03.2022 (tB).