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47. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Dresden

Rosacea-Management – State of the Art

Dresden (2. Mai 2013) – Das Management der Rosacea hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht.  Dieses Fazit zog Prof. Dr. Dr. Thomas Ruzicka aus München auf dem Symposium „Rosacea-Management – State of the Art“, das anlässlich der 47. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Dresden stattfand. Die neuen Erkenntnisse der letzten Jahre spiegeln sich auch in der aktuellen Leitlinie „Rosazea“ wieder, die Anfang März 2013 publiziert wurde, erläuterte Ruzicka, der den Vorsitz der Veranstaltung innehatte. So wird bspw. Doxycyclin 40 mg in teilretardierter Formulierung (Oraycea®) in der neuen Leitlinie bei papulopustulärer Rosacea als systemische Therapie der Wahl empfohlen.1 Eine neue Therapieoption zeichnet sich auch für die chronischen, von den Betroffenen häufig als sehr belastend empfundenen, fazialen Erytheme ab. Mit dem Wirkstoff Brimonidin steht hier möglicherweise bald eine Option zur topischen Therapie zur Verfügung.2 Für eine erfolgreiche Erhaltungstherapie wird in der Leitlinie die topische Anwendung von Metronidazol aufgeführt.2 Hand in Hand mit den innovativen Therapieoptionen gehen neue Erkenntnisse zur Inzidenz und Pathogenese der Rosacea.

Prof. Dr. Percy Lehmann aus Wuppertal ging in seinem Vortrag im Einzelnen auf Neuerungen der neuen Leitlinie „Rosazea“ ein. In der Leitlinie werden die neueren Studien zur Epidemiologie der Rosacea dargelegt. In einer aktuellen Studie aus Großbritannien wurde eine Inzidenz von 1,65/1.000 Personenjahren festgestellt. Jährlich werden 4.000 bis 5.000 Fälle neu diagnostiziert. In einer estnischen Studie wurde bei 348 Angestellten eine Prävalenz von sogar 22 % festgestellt. Auch die Erforschung der Pathogenese der Rosacea hat in den letzten Jahren zu neuen Erkenntnissen geführt, die in der neuen Leitlinie gut dokumentiert sind. Ebenfalls wichtig ist die klinisch korrekte Einteilung der Rosacea. Hier hat sich eine Stadieneinteilung in Vorstadium, Schweregrad 1 (Rosacea erythematosa-teleangiectatica), Schweregrad 2 (Rosacea papulopustulosa) und Schweregrad 3 (glandulär hyperplastische Rosacea) bewährt. Daneben gibt es zahlreiche Sonderformen: Ophthalmorosacea, Rosacea conglobata, Rosacea fulminans, gram-negative Rosacea, Steroidrosacea, Granulomatöse Rosacea sowie der Morbus Morbihan und die Rosacea im Kindesalter. Diese Einteilung mit den Sonderformen ist wesentlich dezidierter als die Einteilung in den USA.

Ebenfalls in der neuen Leitlinie dargelegt: Bei der Therapie schwerer oder therapieresistenter, leichterer Formen der Rosacea, wird heute die 40-mg-Doxycyclin-Therapie mit veränderter Wirkstofffreisetzung als Therapie der Wahl empfohlen, erläuterte er. Die früher eingesetzten Dosen von 100 bis 200 mg Doxycyclin oder Minozyklin täglich seien klinischen Studien zufolge nicht besser wirksam. Doxycyclin 40 mg in teilretardierter Formulierung (Oraycea®) ist das einzige Präparat, das für die systemische Therapie der Rosacea zugelassen ist.1 Aufgrund seiner besonderen Galenik werden 30 mg Doxycyclin sofort und 10 mg Doxycyclin retardiert freigesetzt. In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass die niedrigere Dosierung vergleichbar wirksam ist wie die höheren, antibiotisch wirksamen Dosen, aber besser verträglich, führte Lehmann aus. Zudem muss bei bestimmungsgemäßem Gebrauch nicht mit der Induktion von bakteriellen Resistenzen gerechnet werden.

Auch die Sonderform der Ophthalmorosacea konnte in der neuen Leitlinie durch Zusammenarbeit mit Ophthalmologen deutlich besser charakterisiert und spezifiziert werden, so Lehmann. Bezüglich der Therapie konnte gezeigt werden, dass eine Lidrandhygiene sowie die Applikation von möglichst geligen, lipidhaltigen Tränenersatzmitteln zu einer deutlichen Symptomreduktion führen kann. Zur Reduktion der entzündlichen Komponente haben sich topische Cyclosporine auch in einer 3-monatigen Studie als überlegen gegenüber Tränenersatzmitteln erwiesen. Die Blepharitis konnte durch Azithromycin gebessert werden und Pimecrolimus sollte vorsichtig auf die Lider gestrichen werden, so dass es zur Reduktion der entzündlichen Blepharitis kommt.

In einer Pilotstudie wurde außerdem für Doxycyclin in antiinflammatorischer Dosierung eine sehr gute Wirksamkeit bei der Behandlung der okulären Rosacea gezeigt*, so Lehmann weiter. Auch diese Beobachtung sei in die Leitlinie aufgenommen worden.

In der aktuellen Leitlinie wird zudem aufgeführt, dass Doxycyclin ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als Minozyklin aufweist und das Nutzen-Risiko-Profil für Doxycyclin deutlich günstiger als für Minozyklin erscheint. Minozyklin sei daher nicht mehr als First-Line-Therapie inflammatorischer Dermatosen anzusehen, erklärte Lehmann.

Was die topische Therapie der Rosacea angeht, wird in der Leitlinie Metronidazol als das am häufigsten angewendete und international verbreitetste, topische Rosacea-Medikament  aufgeführt.2 In direkten Vergleichsstudien sei es gleich wirksam gewesen wie Azelainsäure, erläuterte Lehmann. Metronidazol werde ferner für eine erfolgreiche Erhaltungstherapie eingesetzt, um Rezidiven nach einer systemischen Therapie entgegenzuwirken.

Im Fokus steht heute die Entzündung

Der Wirkmechanismus von Metronidazol ist noch nicht völlig geklärt. Wahrscheinlich ist ein anti-inflammatorischer oder immunsupprimierender Effekt für den therapeutischen Erfolg verantwortlich.2 „Wir wissen heute ferner, dass die Wirksamkeit der Tetrazykline bei Rosacea auf deren anti-entzündlichen Effekt zurückzuführen ist und nicht auf deren antimikrobielle Wirkmechanismen“, erläuterte Prof. Dr. Bernhard Homey aus Düsseldorf in seinem Vortrag „Inflammation – Pathomechanismus, Klinik und Therapie“. Ein solcher anti-entzündlicher Effekt kann bereits mit niedrigeren Dosen – bspw. mit 40 mg Doxycyclin in teilretardierter Formulierung (Oraycea®) – erzielt werden. „Diese Beobachtung war ein wichtiger Schritt zum besseren Verständnis der Pathogenese der Rosacea“, betonte Homey.

Zurückzuführen ist der anti-entzündliche Effekt der Tetrazykline möglicherweise auf eine Hemmung der proteolytischen Aktivierung wichtiger, Kallikrein verwandter Peptidasen sowie von Cathelicidin.1 Diese Aktivierung spielt bei der Entstehung der Rosacea wahrscheinlich eine wichtige Rolle – gemeinsam mit Störungen im angeborenen Immunsystem, neuro-inflammatorischen Mechanismen, ultravioletter Strahlung, lokalen Entzündungsreaktionen auf kutane Mikroorganismen, Veränderungen der Gefäß- und Lymphgefäßregulation und weiteren anderen Faktoren, die als Ursache oder Auslöser der Rosacea diskutiert werden.3 Fehlsteuerungen neuroimmunologischer und neurovaskulärer Faktoren scheinen insbesondere bei den für Rosacea typischen, flüchtigen, anfallsweise auftretenden Erythemen eine Rolle zu spielen.2

Topische Therapie gegen das Gesichtserythem bei Rosacea in greifbarer Nähe

Für die bisher topisch nur schwer zu beeinflussenden vaskulär vermittelten fazialen Erytheme bei verschiedenen Schweregraden der Rosacea wird es mit Brimonidin 0.5 % in einer Gelgrundlage wahrscheinlich bald eine symptomatisch wirksame Therapieoption geben. Das berichtete PD Dr. Jürgen Schauber aus München in seinem Vortrag „Herausforderung Erythem – Therapie mit neuer Taktik“. Brimonidin ist ein hochselektiver Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist, der bei einmal täglicher Anwendung zu einer effektiven und langanhaltenden Vasokonstriktion führt. Für viele Patienten könnte der Leidensdruck, der mit den anfallsartigen, flüchtigen Rötungen einhergeht, durch dieses Gel deutlich gemindert werden, so die Einschätzung Schaubers.

Fazit

Die neue Leitlinie „Rosazea“ macht deutlich, dass beim Management der Rosacea in den letzten Jahren ein großer Schritt nach vorne gemacht werden konnte. Einige der Neuerungen, die in der Leitlinie aufgeführt sind: Nach derzeitigem Kenntnisstand spielen bei der Pathogenese der Rosacea entzündliche Faktoren eine ganz wichtige Rolle. Doxycyclin 40 mg in teilretardierter Formulierung wird heute bei papulopustulärer Rosacea als systemische Therapie der Wahl empfohlen.1 In einer Pilotstudie hat es sich auch bei okulärer Rosacea als sehr wirksam erwiesen.* Zur Behandlung des für die Betroffenen häufig sehr belastenden Gesichtserythems zeichnet sich ebenfalls eine Option ab: Für den Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist Brimonidin konnte in einer Gelgrundlage zur topischen Anwendung eine gute symptomatische Wirksamkeit gezeigt werden.2  Hervorgehoben wird in der Leitlinie auch der Stellenwert von Metronidazol bei der topischen Rosacea-Therapie und zur Erhaltungstherapie.2

Anmerkung

• * Die Behandlung der Rosacea ophthalmica mit  Oraycea® ist off-label, da entsprechende umfassende klinische Studien noch ausstehen und eine explizite Zulassung des Präparates zur Behandlung der Rosacea ophthalmica bisher nicht vorliegt.

Referenzen 

1. 1 AWMF-Register Nr. 013/065 Klasse: S1
   Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft Rosazea http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-065l_S1_Rosazea_2013-03.pdf
   Kapitel 6.3 Systemische Therapie
2. 2 AWMF-Register Nr. 013/065 Klasse: S1
   Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft Rosazea
   http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-065l_S1_Rosazea_2013-03.pdf
   Kapitel 6.2 Topische Therapie
3. AWMF-Register Nr. 013/065 Klasse: S1
   Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft Rosazea
   http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-065l_S1_Rosazea_2013-03.pdf
   Kapitel 3 Pathogenese

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Galderma ist ein weltweit führendes pharmazeutisches Unternehmen, das sich auf Forschung, Entwicklung und Marketing von therapeutischen, korrektiven und ästhetischen dermatologischen Lösungen spezialisiert. Die Expertise umfasst ein breites Spektrum an Haut-, Haar- und Nagelerkrankungen. Galderma wurde 1981 als Joint-Venture von Nestlé und L´Oréal gegründet und beschäftigt fast 4.000 Mitarbeiter mit Tochtergesellschaften in 31 Ländern. Der Hauptsitz befindet sich in Lausanne in der Schweiz. Für ein nachhaltiges Unternehmenswachstum investiert Galderma ca. 20% des Umsatzes in die Forschung und Entwicklung von Medikamenten und anderen medizinischen Lösungen. Committed to the Future of Dermatology – engagiert sein für die Zukunft der Dermatologie ist die Vision von Galderma. Als kompetentes und erfolgreiches innovationsgetriebenes Unternehmen fokussiert es sich ausschließlich darauf, die Bedürfnisse von dermatologischen Patienten zu erfüllen.

Quelle: Galderma, 02.05.2013 (hB).