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Aktualisierte Leitlinien für pulmonal (arterielle) Hypertonie (PAH):

Zielorientierte PAH-Therapie: „Treat to Target“ ist das Gebot der Stunde

Freiburg (2. März 2010) – Seit 2009 gelten die neuen Leitlinien für die Diagnostik und Behandlung der pulmonalen Hypertonie (1, 2). Entwickelt wurden die evidenzbasierten Empfehlungen von der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respi­ratory Society (ERS). Neben Änderungen an der Klassifikation und der Definition der PAH ist die wichtigste Forderung der Ex­perten die nach einem zielorientierten Behandlungsansatz (Treat to Target). So muss das Therapieziel für Patienten im Krankheitsstadium NYHA-Klasse III die Verbesserung in NYHA-Klasse II mit anschließender Stabilisierung sein. Kann dieses Ziel mit der Monotherapie nicht erreicht werden, sollten mehrere Wirkstoffe kombiniert werden. „Hatten wir bis vor wenigen Jah­ren keine medikamentöse Behandlungsoption zur Verfügung, existiert heute ein Portfolio an Medikamenten, von denen wir fordern, dass sie auf der Grundlage harter wissenschaftlicher Daten die NYHA-Klasse verbessern und die Patienten langfristig stabilisieren helfen“, kommentiert Prof. Dr. med. Marius M. Hoepe­r, Pneumologe, Medizinische Hochschule Hannover, die Expertenempfehlungen.

Der orale duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist (ERA) Bosentan (Tracleer®) erhielt in den neuen Leitlinien den höchsten Empfehlungsgrad (1-A) zur Behandlung der pul­monal arteriellen Hypertonie (PAH) in den NYHA-Klassen II und III. Bosentan ist das am läng­sten zugelassene orale PAH-Medikament, das in einer Reihe klinischer Studien untersucht wurde. „Bosentan wurde bei PAH in vier randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studien evaluiert. Dabei waren zwei dieser Studien so konzipiert, dass die Wirkung von Bosentan auch bei sehr speziellen Patientengruppen untersucht werden konnte: So wurden in die EARLY-Studie ausschließlich Patienten der NYHA-Klasse II aufgenommen und für die BREATHE-5-Studie Patienten mit Eisenmenger-Syndrom rekrutiert. Im Ergebnis zeigte das Bosentan-Studienprogramm je nach gewähltem Studienendpunkt eine signifikante Verbesserung der Belastungskapazität, der funktionel­len Klasse, der Hämodynamik und der echokardiographischen Befunde. Außerdem konnte unter Bosentan-Therapie der Zeitraum bis zur klinischen Verschlechterung signifikant verlängert werden“, zitiert Hoeper aus den Leitlinien.

Bosentan erfüllt Anforderungen an Treat to Target-Konzept

Auf der Grundlage des Bosentan-Studienprogramms konnten sich die Autoren der Leitlinien überzeugen, dass Bosentan die Anforderungen an das Treat to Target-Konzept erfüllt. So verbesserten sich in der Zulassungsstudie BREATHE-1 (3) über 40 Prozent der Patienten nach einer 16-wöchigen Bosentan-The­rapie von NYHA-Klasse III in NYHA-Klasse II. In der nur Patienten der NYHA-Klasse II einschließenden EARLY-Studie (4) zeigte sich nach sechsmonatiger Bosentan-The­rapie bei 97 Prozent der Patienten eine Beibehaltung oder Ver­besserung der Funktionsklasse. Darüber hinaus wurde das Kombinationsverhalten von Bosentan mit anderen PAH-Medikamenten umfassend in Studien getestet, was dem erhöhten Stellenwert der Kombinationstherapie in den Leitlinien Rechnung trägt. Aktuell wird zurzeit im COMPASS-Studienprogramm mit den Studien COMPASS 1, 2 und 3 die Kombination von Bosentan mit dem PDE5-Hemmer Sildenafil bezüglich verschiedener Endpunkte evaluiert. Die Studie COMPASS 1 (5) untersucht die Veränderung des Gefäßwiderstands bei PAH-Patienten, die eine Bosentan-Therapie mit zusätzlicher Gabe von Sildenafil erhielten. COMPASS 2 und 3 evaluieren zum Einen die Effekte der Kombination von Sildenafil und Bosentan versus Sildenafil-Monotherapie im Hinblick auf Morbidität und Mortalität, zum Anderen die Verbesserung der Leistungsfähigkeit.

Frühe Diagnose und Behandlungsziele sind das A und O

„Die Voraussetzung für den größtmöglichen Patientennutzen sind zum einen die frühestmögliche Diagnose der Patienten und eine rationale Therapie mit Wirkstoffen, die die „Treat to Target-Anforderungen“ erfüllen, so dass sich klar formulierte Behandlungsziele erreichen lassen. Laut Leitlinien sollte der klinische Status der Patienten alle drei  bis sechs Monate reevaluiert werden. Das ermöglicht es Arzt und Patient, die Therapie jederzeit zu optimieren“, resümiert Hoeper.

Einige der wichtigsten Therapieziele nach ESC / ERS Leitlinien:

• Verbesserung der NYHA-Klasse → NYHA I, II und Stabilisierung

• Zunahme der 6-Minuten-Gehstrecke auf > 500 Meter (altersabhängig)

• Normalisierung folgender hämodynamischer Parameter: Rechts-artrialer Druck (RAP) und Herzindex (CI)

• Besserung bzw. Stabilisierung der laborchemischen und echokardiographischen Befunde, speziell der TAPSE und des Perikardergusses

Literaturhinweise

1. Galiè N et al. Eur Heart J 2009;30:2493-2537
2. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-1263
3. Rubin LJ et al. NEJM 2002;346:896-903 BREATHE 1 (Bosentan: Randomized Trial  of Endothelin Receptor Antagonist THErapy)
4. Galiè N et al. The Lancet 2008;371:2093-2100. EARLY (Endothelin Antagonist tRial in miLdlY symptomatic PAH patients)
5. Grünig E et al. J Clin Pharmacol 2009;49:1343-52 COMPASS (Effects of Combination Of bosentan and sildenafil versus sildenafil Monotherapy on morbidity and mortality in symptomatic PAtientS with pulmonary arterial hypertenSion)

Actelion Ltd

Actelion ist ein biopharmazeutisches Unternehmen mit Hauptsitz in Allschwil/Basel in der Schweiz, das 1997 gegründet wurde und seit 2000 börsennotiert ist. Mittlerweile hat es sich vom Pionier in der Erfor­schung und Anwendung von Endothelin-Rezeptor-Antagonisten zu einem wissenschaftlich und wirtschaftlich bedeutenden internationa­len Unternehmen entwickelt, das in über 25 Ländern vertreten ist.

Actelion ist spezialisiert auf die Erforschung, Entwicklung und Vermark­tung von neuen synthetischen, kleinmolekularen Substanzen als inno­vative Medikamente für seltene Krankheiten.

Quelle: Pressemitteilung der Firma Actelion, 02.03.2010 (Cramer-Gesundheits-Consulting) (tB).