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Aktualisierte S3-Leitlinie der DGVS bei Helicobacter-pylori-Infektion

Eradikationsstrategien für den Praxisalltag in Deutschland

Wiesbaden (19. April 2009) – Die europäischen Maastricht-Leitlinien zur Eradikation von Helicobacter pylori lassen sich nicht eins zu eins in den deutschen Praxisalltag übertragen. Mit Spannung erwartet wird deshalb die S3-Leitlinie der DGVS zu diesem Thema. Auf dem Satellitensymposium „Die europäischen Helicobacter-Leitlinien im deutschen Kontext – Umsetzung in Ihrem Praxisalltag” im Rahmen des 114. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin am 30. März in Wiesbaden wurden bereits die Unterschiede und Gemeinsamkeiten von Professor Dr. Wolfgang Fischbach, Koordinator der DGVS-Leitlinie, vorgestellt und unter Leitung von Professor Dr. Peter Malfertheiner, Magdeburg, gemeinsam mit Privatdozent Dr. Michael Vieth, Bayreuth, hochkarätig diskutiert. Im Fokus standen dabei Eradikationsstrategien bei Dyspepsie sowie im Rahmen einer NSAR und/oder ASS-Therapie und zur Prävention/Therapie von Neoplasien.

Für die Eradikation des Magenkeims Helicobacter pylori (H.p.) gibt es laut Malfertheiner „eindrucksvoll gesicherte Indikationen“. Neben den typischen gastralen Anwendungsgebieten gehören dazu auch Eisenmangelanämie und Immunthrombozytopenie, wenn keine andere Ursache festgestellt werden kann. Intensiv diskutiert wird dagegen die Strategie bei dyspeptischen Beschwerden.

Test & Treat bei jüngeren Patienten: kein Konzept für Deutschland

In der zurzeit in Finalisierung befindlichen neuen S3-Leitlinie der DGVS wird die H.p.- Eradikation bei Dyspepsie als fakultative Behandlungsindikation bei negativer Endoskopie gesehen. Die europäischen Leitlinien hingegen empfehlen bei jüngeren Patienten mit Dyspepsie (< 45 Jahre, keine Alarmsymptome) die Test&Treat-Strategie: Mit einem nicht-invasiven Verfahren, wie dem C13-Atemtest oder dem Stuhltest, wird auf H.p. geprüft und bei positivem Befund eradiziert. Dieses Regime basiert auf Studiendaten, die langfristig einen klaren Vorteil der Eradikation gegenüber einem Protonenpumpenhemmer nach sechs und zwölf Monaten zeigen (Manes et al. BMJ 2003). Eine Meta-Analyse belegt zudem, dass sich unter Eradikation die Symptome im Vergleich zu Plazebo deutlich mindern – mit einer NNT (number needed to treat) von 15 (Moayyedi et al., Am J Gastroenterol 2003; 98: 2621-2626). Dennoch ist Test & Treat aus Sicht von Fischbach für Deutschland kein adäquates Konzept. Die niedrige H.p.-Prävalenz hierzulande (ca. 30%) mache es unwahrscheinlich, dass H.p.-assoziierte Läsionen bei nicht-untersuchter Dyspepsie gefunden werden. In der zur Zeit in Finalisierung befindlichen neuen S3-Leitlinie der DGVS wird deshalb Test & Treat bei Dyspepsie nicht empfohlen. Auch Malfertheiner räumte ein, dass hierzulande die Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) eine gleichwertige Option sei. Non-Responder sollten allerdings wegen hoher Verfügbarkeit und geringen Kosten endoskopiert, auf H.p. getestet und dann bei positivem Befund eradiziert werden. Bei Patienten mit Dyspepsie, die über 45 Jahre alt sind, oder bei Alarmsymptomen, muss laut Malfertheiner ohnehin endoskopiert und biopsiert werden.

NSAR-Therapie? Besser vorher eradizieren!

Keinen Zweifel gibt es daran, dass es unter einer Therapie mit NSAR und/oder ASS zur Schädigung der Magenschleimhaut kommt. Das gilt umso mehr bei einer gleichzeitigen H.p.-Infektion. H.p.-positive NSAR-Anwender haben ein vielfach höheres Risiko ein Ulkus zu entwickeln als H.p.-negative Patienten (Huang et al., Lancet 2002; 359:14-22). „Die schädigenden Noxen wirken nicht nur additiv, sie wirken synergistisch“, erläuterte Malfertheiner. Entsprechend effektiv muss das gastroprotektive Regime sein. Bei H.p.-positiven Patienten, die unter NSAR ein Ulkus entwickeln, sollte der Eradikation eine PPI-Langzeittherapie angeschlossen werden. „Wenn dauerhaft NSAR eingenommen werden, reicht die Eradikation zur Prophylaxe eines Ulkusrezidivs nicht aus“, so Malfertheiner. Günstiger ist es allerdings, das Risiko für ein Ulkus durch eine Eradikation vor Beginn der NSAR-Therapie zu senken. Immerhin lässt sich so das Ulkusrisiko von 34,4 % auf 12,1 %, das Risiko für ein kompliziertes Ulkus von 27,1 % auf 4,2 % senken (Chan et al., Lancet 2002; 359:9). Auf Basis der Datenlage wird die neue Leitlinie des DGVS für Patienten laut Fischbach unter NSAR und/oder ASS folgendes Regime empfehlen:

• Vor einer Dauertherapie mit NSAR ist bei H.p.-positiven Patienten eine Eradikation indiziert, zumindest bei Risikopersonen. Dies gilt wegen fehlender Datenlage nicht für Patienten, die niedrig dosiertes ASS zur kardiovaskulären Prophylaxe erhalten. Aus Sicht von Fischbach wäre eine Eradikation allerdings auch dann durchaus empfehlenswert.
• Während einer laufenden Dauertherapie ohne Komplikationen wird eine Eradikation nicht empfohlen.
• Bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt unter ASS oder NSAR sollte eradiziert und nachfolgend mit einem PPI behandelt werden.

Kurativer Therapieansatz beim MALT-Lymphom im Stadium I

Auch in der Ätiopathogenese des MALT-Lymphoms spielt H.p. eine entscheidende Rolle. Die Eradikation bietet sich im Stadium I als kuratives Regime an und ist inzwischen internationaler Standard, so Fischbach. Bei 70 bis 80 % der Patienten lässt sich mit diesem Regime eine komplette Lymphomregression erreichen. Bleiben histologische Residuen, genügt die „watch-and-wait“-Strategie.

In einer aktuellen Studie (Fischbach et al. Gut 2007) wurden 108 MALT-Patienten im Stadium I über 33 Monate beobachtet, die zwölf Monate nach Eradikation noch eine minimale Resterkrankung (MRD) hatten. Nach dem Follow-up zeigten 32 % eine komplette Remission, bei 62% war die MRD unverändert. Lediglich bei 6 % der Patienten (n=5) war das Lymphom progredient. Vier Patienten hatten ein lokales, nur ein Patient ein hochgradiges Lymphom entwickelt. Versucht werden sollte die Eradikation laut Fischbach auch im Stadium II, beim hochmalignen diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom sowie beim H.p.-negativen MALT-Lymphom.

Magenkarzinomprävention: Progression präneoplastischer Läsionen vermeiden

Die H.p.-Eradikation besitzt laut Malfertheiner das Potential, das Risiko für ein Magenkarzinom zu senken. Immerhin sind mehr als zwei Drittel der Nicht-Kardia-Karzinome H.p.-assoziiert (Ekstrom, Gastroenterology 2001). Den Zusammenhang zeigt unter anderem eine Studie, die 1.526 Patienten mit gastrischem oder duodenalem Ulkus, gastraler Hyperplasie oder NUD über 7,8 Jahre beobachtete (Uemura et al., N Engl J Med 2001). Von den H.p.-positiven Patienten (n=1.246) entwickelten 2,9 % ein Karzinom, bei den H.p.-negativen Patienten (n=280) keiner. Eine Untersuchung mit 1.630 Patienten zeigte einen Vorteil für die Eradikation bei der Entwicklung von präkanzerösen Veränderungen (Wong BCY et al., JAMA 2004). Eine aktuelle systematische Literaturanalyse zur Karzinomprävention (Fuccio L et al. Aliment Pharmacol Ther 2007) kommt laut Fischbach zu dem Schluss, dass die Eradikation die Progression von präneoplastischen Läsionen vermeiden kann, und zwar am besten, solange noch keine präkanzerösen Veränderungen vorliegen. Fischbach empfahl, in Anlehnung an die europäischen Leitlinien, die Eradikation nach partieller Magenresektion bzw. endoskopischer Mukosaresektion einer hochgradigen Dysplasie oder eines (Früh)karzinoms, bei positiver Familienanamnese, Risikogastritis (Corpus-dominante Gastritis, Atrophie, intestinale Metaplasie) sowie bei dringendem Patientenwunsch.

Wirksam und wirtschaftlich eradizieren

Für die Eradikation des Magenkeims stehen verschiedene Triple-Therapien zur Verfügung. In der Bagus-Studie (Malfertheiner et al. AT&P 2003) wurde der beste Effekt mit PAC* erreicht; die Eradikationsrate lag bei 89 % (PCM*: 83 %; und PAM* 76 %). Entscheidend für die Wahl des Regimes ist die Resistenzsituation vor Ort. Liegt die Clarithromycin-Resistenz in einem Land unter 20 %, ist PAC die Therapie der ersten Wahl. Damit gilt dieses Eradikationsschema auch für Deutschland, denn hierzulande liegt diese gerade einmal bei 5,5 % (Robert Koch Institut. Epid Bull. 24, 2005). Malfertheiner betonte aber, dass nicht zuletzt auch die Compliance über den Therapieerfolg, und damit über die Wirtschaftlichkeit der H.p.-Eradikation entscheidet. Wird die siebentägige Therapie mit einer Einnahmehilfe wie bei ZacPac® verabreicht, ist die Compliance hoch, die Eradikationsraten liegen bei 94,7 %. Ohne Einnahmehilfe ist die Compliance dagegen deutlich niedriger, die Eradikationsraten sinken um 21 % (Al-Eidan et al., J Clin Pharmacol 53; 163-71, 2002). Konkret bedeutet das: 21 % der Patienten benötigen eine kostenintensive Reservetherapie einschließlich Beratung, Resistenztestung und Erfolgskontrolle. Mit ZacPac® ist dagegen eine wirksame und damit gleichzeitig auch wirtschaftliche Eradikation möglich.

Anmerkung

* P=PPI; A=Amoxicillin; C=Clarithromycin; M=Metronidazol

Download

•  Franzoesische Tripeltherapie auf einen Blick.pdf (579.43 KB)

Quelle: Satellitensymposium der Firmen Abbott und Nycomed zum Thema „Die neuen DGVS-Leitlinien zur H.-pylori-Infektion – Eradikation im Praxisalltag“ am 19.04.2009 in Wiesbaden (3K-Agentur für Kommunikation) (tB).