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Satellitensymposium anlässlich der Herbsttagung der DGK 2013

Akutes Koronarsyndrom: intensivierte duale Thrombozyten-Aggregationshemmung bei ACS-PCI-Patienten für verbesserte klinische Ergebnisse

Dresden (11. Oktober 2013) – Eine potente und schnelle duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) spielt in der Therapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und perkutaner Koronarintervention (PCI) eine entscheidende Rolle. Hierbei weisen moderne Thrombozyten-Aggregationshemmer wie Prasugrel (Efient®) gegenüber dem älteren Clopidogrel Vorteile auf.1*/** Zu Prasugrel geht dies aus den Ergebnissen der großen TRITON-TIMI 38 Studie hervor.1 Da ACS-PCI-Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) oder ST-Hebungsinfarkt (STEMI) im Vergleich zu ACS-Patienten mit instabiler Angina pectoris (IA) ein deutlich erhöhtes Risiko haben,2 ist besonders für NSTEMIund STEMI-Patienten eine effektive TAH von großer Bedeutung. Über die praktischen Aspekte der modernen Therapie bei ACS-Patienten in Klinik und Praxis und insbesondere über das geeignete Timing der Loading-Dosis eines P2Y12-Hemmers zu bereits gegebenem ASS bei ACS-(PCI)-Patienten mit NSTEMI diskutierten Eperten auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland veranstalteten Satellitensymposium anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK).

Effektive Thrombozyten-Aggregationshemmung für ACS-Patienten mit STEMI oder NSTEMI besonders wichtig

Prof. Julinda Mehilli, München, erläuterte, welche Rolle die klinische Manifestation des ACS bei dualer TAH und interventioneller Behandlung spielt. Patienten mit STEMI bzw. NSTEMI hätten ein mehr als doppelt so hohes Risiko (STEMI 13,7 %; NSTEMI 12,0 %), innerhalb eines Jahres nach PCI zu versterben, als Patienten mit IA (4,8 %), so Mehilli.2 Insofern sei es besonders wichtig, gerade ACS-Patienten mit STEMI- bzw. NSTEMI einer effektiven dualen TAH zuzuführen.

In der Studie TRITON-TIMI 38 wurde laut Mehilli gezeigt, dass Prasugrel gegenüber dem älteren Clopidogrel wesentliche Vorteile bei der dualen TAH aufweist: 1 Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACS-PCI-Patienten signifikant seltener ein als bei der Clopidogrel-Gruppe (9,9 % vs. 12,1 %). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p < 0,001) für die Prasugrel-Gruppe.1 Das Risiko schwerer nicht-bypassbedingter (Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtpopulation der Studie bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht.1,3

Die Analyse der präspezifizierten Subgruppe der ACS-PCI-Patienten mit STEMI in der TRITON-Studie ergab, dass Prasugrel das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse effektiver reduzierte als Clopidogrel (RRR 21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p = 0,0221).1** Die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel zeigte sich auch bei Patienten mit NSTEMI/UA (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p = 0,002).1** Hier zeigte Mehilli Daten einer getrennten Auswertung der NSTEMI- und UA-Patienten aus TRITON (EU-Label-Kohorte = Patienten ohne Kontraindikationen sowie die nicht für die 10 mg Prasugrel Erhaltungsdosis empfohlenen leichteren Patienten < 60 kg und älteren Patienten ≥ 75 Jahre über eine Therapiedauer von 12 Monaten). Beide Patientengruppen dieser Subgruppenanalyse profitierten konsistent von einem klinischen Nettonutzen.4 Ein weiterer Vorteil für ACS-PCI-Patienten zeigte sich bei der präspezifizierten Subgruppenanalyse der Stentthrombosen, berichtete sie weiter.5** Für die mit Prasugrel behandelten STEMIPatienten betrug die RRR für das Auftreten einer Stentthrombose 42 % im Vergleich zu Clopidogrel (Prasugrel 1,6 %, Clopidogrel 2,8 %; p = 0,0232).5** Bei NSTEMI-Patienten ergab sich eine RRR von 57 %.6**

Mehilli erläuterte, dass die Patienten, bei denen eine Behandlung mit Prasugrel entsprechend der Zulassung durchgeführt wird* (vs. des gesamten Studienkollektivs der TRITON-TIMI 38), stärker von Prasugrel profitierten7: Der primäre Endpunkt trat bei 11,0 % der Clopidogrel-Gruppe und nur bei 8,3 % des Prasugrel-Kollektivs auf (p < 0,0001), was einer RRR von 26 % in der Prasugrel-Gruppe entspricht. Hinsichtlich TIMI-Major-Blutungen zeigten sich hier keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen mehr.7**

Zeitnahe Koronarangiografie bei ACS-NSTEMI-Patienten hilft, unnötiges Loading mit Prasugrel zu verhindern

Bei der Behandlung von ACS-Patienten mit NSTEMI empfehlen die ESC-Leitlinien auf der Basis von drei Studien, die die aktuelle Fragestellung der Vorbehandlung nur indirekt adressieren, die möglichst frühzeitige Einleitung einer oralen Plättchenhemmung, wenn möglich schon vor einer Koronarangiografie.8 Der Zeitpunkt der Gabe der Aufsättigungsdosis (AD) wird dennoch in Fachkreisen intensiv diskutiert.

Prof. Andreas Schäfer, Hannover, plädiert für eine möglichst zeitnahe Koronarangiografie, die dem Kardiologen dann als Wegweiser für die Therapie des ACS dient. Denn Studienergebnisse hätten gezeigt, dass bei etwa einem Drittel der Patienten nach der Koronarangiografie gar keine PCI mehr nötig war.9 „Dies stützt die Strategie einer Behandlung mit Prasugrel nach Abklärung der Koronaranatomie bei ACS-Patienten mit NSTEMI,“ betonte Schäfer. „Jedes unnötige Loading würde den Patienten übertherapieren.“

Für STEMI-Patienten Vorbehandlung sinnvoll

Für eine Vorbehandlung von ACS-Patienten spreche hingegen, so Prof. Uwe Zeymer, Ludwigshafen, dass gerade Clopidogrel einen verzögerten Wirkbeginn aufweist10: Hier dauere dieser weit mehr als vier Stunden, aber auch die moderneren ADP-Rezeptorblocker benötigen bei STEMI-Patienten teilweise über zwei Stunden bis zum Eintritt der vollen Wirkung. Laut Zeymer sei daher weiterhin für STEMI-Patienten, von denen über 90 % eine PCI erhalten, eine Vorbehandlung klar empfohlen. Ebenso gelte dies für NSTEMI-Patienten mit andauernder Ischämie, die aufgrund ihrer Klinik wie STEMIPatienten unverzüglich mit einer PCI behandelt würden. Bei ACS-NSTEMI-Patienten mit mittlerem Risko, bei denen die Symptome bereits mehr als 12 Stunden andauern und eine Angiografie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme erfolgt, sei jedoch keine Vorbehandlung nötig, bestätigte er die Ausführungen von Schäfer.

Aufklärung und Motivierung des Patienten durch den niedergelassenen Arzt von entscheidender Bedeutung für den Therapierfolg

Prof. Tim Süselbeck, Ludwigshafen, beleuchtete die praktischen Aspekte der Weiterbehandlung von ACS-PCI-Patienten im ambulanten Bereich. Seiner Erfahrung nach wird der niedergelassene Kardiologe bzw. Hausarzt mit vielen Fragen von Seiten des Patienten konfrontiert: beispielsweise zu Therapiedauer, Wechselwirkungen oder Verhalten bei geplanten Operationen. Wichtig sei, dass der behandelnde Arzt dem Patienten die Notwendigkeit der TAH eindringlich erläutert und ihn motiviert, die von den ESC-Leitlinien empfohlene Therapiedauer von bis zu 12 Monaten einzuhalten, so Süselbeck.8,11

Bezüglich Wechselwirkungen der modernen TAH betonte Süselbeck die Vorteile der Thienopyridine (insbesondere Prasugrel). Ist eine Operation geplant, wie z.B. ein Hüftgelenkersatz, muss ein Plättchenhemmer wie Prasugrel sieben Tage vor der Operation abgesetzt werden, erläuterte Süselbeck.3 „Wenn möglich, schieben wir eine elektive Operation jedoch bis nach dem Abschluss der TAH auf“, schloss Süselbeck.

Hintergrundinformationen zu Efient®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor P2Y12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde von der Europäischen Kommission und der Swissmedic erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung (KHK) sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt. 12 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen.12

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der weltweit führenden pharmazeutischen Unternehmen und setzt auf Forschung und Innovation. Die Kernbereiche des Unternehmens sind Endokrinologie, Onkologie, Psychiatrie/Neurologie, Urologie und Kardiologie. In eigenen Forschungszentren und in Zusammenarbeit mit internationalen Forschungsorganisationen entwickelt Lilly neue Behandlungsansätze und Technologien, die dazu beitragen, die Gesundheit und Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Dank intensiver wissenschaftlicher Forschung gehören die meisten Lilly-Medikamente zu den führenden ihrer Klasse. Das Unternehmen mit Hauptsitz in Indianapolis, USA, beschäftigt 38.350 Mitarbeiter in 125 Ländern weltweit. In Deutschland ist Lilly seit 1960 vertreten und beschäftigt heute 970 Mitarbeiter.

Lilly gibt Antworten – in Form von Arzneimitteln, Informationen und Aufklärung – auf einige der dringlichsten Fragen in der Medizin.

Anmerkungen

• # Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.
• * Nach Fachinformation sollen Patienten keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht < 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis von 10 mg auf 5 mg reduziert werden. Für Patienten ≥ 75 Jahre wird eine Efient®-Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung durch den verschreibenden Arzt die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Aufsättigungsdosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden. Zu Kontraindikationen und zu Warnhinweisen, insbesondere zum Blutungsrisiko, siehe Efient®-Fachinformation, Stand Juli 2013.
• ** Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI-38-Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

Referenzen 

1. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015
2. Ndrepepa G. et al. Cordiology 2009; 113(3): 198–206
3. Efient® Fachinformation, Stand Juli 2013
4. Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369(11): 999–1010
5. Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: 723–731
6. Wiviott SD et al. Lancet 2008; 371: 1353–1363
7. Wiviott SD et al. Circulation 2010; 122: 394–403
8. Hamm CW et al. Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054
9. Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369(11): 999–1010
10. Jakubowski JA et al. Cardiovascular Drug Rev 2007; 25: 357–374
11. Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33(20): 2569–2619
12. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease (page 1–2) Letzter Zugriff Oktober 2012

Quelle: Daiichi Sankyo und Eli Lilly, 11.10.2013 (tB).