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DGK-Jahrestagung 2014 in Mannheim

Wissenschaft trifft Praxis: Der Patient im Fokus der interventionellen Therapie des akuten Koronarsyndroms

Mannheim (25. April 2014) – Liegt bei einem Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI), ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) oder eine instabile Angina pectoris (UA) vor? Und unter welchen Begleiterkrankungen leidet der Patient? Diese Faktoren beeinflussen entscheidend das weitere Vorgehen in der Behandlung, insbesondere in Bezug auf eine perkutane Koronarintervention (PCI). Über die unterschiedlichen Optionen der interventionellen Therapie der ACS-Patienten diskutierten Experten anhand von Fallbeispielen auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Symposium im Rahmen der 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK). Ein weiteres wichtiges Thema war die begleitende duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) bei ACS-PCI. Denn für ACS-PCI-Patienten mit STEMI oder NSTEMI/UA ist aufgrund ihres hohen Mortalitätsrisikos 1 eine potente und schnell nach Gabe einsetzende TAH von großer Bedeutung. Die TRITON-TIMI 38-Studie hat gezeigt, dass der Plättchenhemmer Prasugrel (Efient ® ) gegenüber dem Plättchenhemmer Clopidogrel Vorteile aufweist. 2*/**

Diskurs: „culprit lesion only“ versus „Mulitvessel-PCI“

Für das Vorgehen während der interventionellen Behandlung eines STEMI-ACS-Patienten stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, berichtete Prof. Udo Sechtem, Stuttgart. So kann beispielsweise nur das akut betroffene Gefäß alleine („culprit lesion only“) in einer Sitzung revaskularisiert werden, so Sechtem. Eine weitere Option ist, die culprit lesion akut und weitere angiografische Läsionen nur bei einem Ischämienachweis (z.B. in der Bildgebung) zu therapieren; und als dritte Variante kommt eine „Multivessel-PCI“ zum Einsatz, bei der sowohl die culprit lesion als auch weitere Läsionen in einer Akutsitzung angegangen werden.

Die Datenlage zu den einzelnen Vorgehensweisen sind laut Sechtem sehr unterschiedlich und teilweise widersprüchlich. Die ESC-Leitlinien empfehlen, so Sechtem, in der Regel eine culprit lesion only und keine PCI bei Nicht-Infarkt-Koronarien. 3 Dem entgegen standen 2013 die Ergebnisse der PRAMI-Studie 4 , die Vorteile bei der Gesamtsterblichkeit für die einzeitige Multivessel-PCI ergaben. Jedoch seien diese Ergebnisse aufgrund des Patientenkollektivs und Schwächen im Studiendesign (von einer weiteren interventionellen Behandlung wurde ausdrücklich abgeraten) mit Vorsicht zu bewerten, gab Sechtem zu bedenken. „Warum sollte eine Ischämie-gesteuerte Intervention bei stabiler KHK vorteilhaft sein und bei STEMI schädlich?“ Er präferiere daher die Rekanalisation und Versorgung der culprit lesion und entsprechend der Leitlinien ggf. die Intervention an weiteren subtotal verschlossenen Gefäßen im Schock. Nach zwei bis drei Tagen erfolge in seinem Haus dann eine Ischämiediagnostik. Wenn die regionale Ischämie im Versorgungsgebiet eines stenosierten non-culprit-Gefäßes liegt, erfolge eine weitere Intervention, ansonsten behandle er konservativ, erläuterte der Kardiologe.

ACS-STEMI-PCI-Patienten – „time is muscle“

Das Vorgehen bei einem ACS-Patienten mit akutem STEMI erläuterte Prof. Albrecht Elsässer, Oldenburg, anhand einer Falldemonstration eines 64-jährigen Patienten aus seiner Klinik. Bei einem STEMI ist rasches Handeln gefragt, denn „time is muscle!“, betonte Elsässer. Nach EKG-Diagnose eines STEMI erfolgte bei dem Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus über einen radialen Zugang sofort die PCI. Studien hätten ergeben, so Elsässer, dass der radiale Zugang im Vergleich zum femoralen im weiteren Verlauf zu geringeren Blutungskomplikationen führt 5,6 und zudem den Vorteil habe, dass der Patient sofort mobilisiert werden kann. Allerdings erfordert der radiale Zugang, auch gemäß der ESC-Leitlinien 3 , einen darin erfahrenen interventionellen Kardiologen. Während der PCI des Patienten wurde dann der Thrombus aspiriert und ein Drug-Eluting-Stent (DES) gesetzt. Als begleitende Antikoagulation erfolgte bei dem Patienten leitlinienkonform die Gabe von Bivalirudin und aufgrund der hohen Thrombuslast wurde zusätzlich der Glykoprotein(GP)-IIb/IIIa-Inhibitor Abciximab gegeben. 3

Effektive Thrombozyten-Aggregationshemmung für STEMI-Patienten mit PCI besonders wichtig

ACS-PCI-Patienten benötigen eine effektive TAH, erklärte Elsässer. Hierbei wurden für Prasugrel in der Studie TRITON-TIMI 38 Vorteile des gesamten ACS-PCI-Kollektivs gegenüber Clopidogrel gezeigt, so Elsässer: 2* Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACS-PCI-Patienten signifikant seltener ein als in der Clopidogrel-Gruppe (9,9 % vs. 12,1 %). * Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p < 0,001) für die Prasugrel-Gruppe. 2* Das Risiko schwerer nicht-bypassbedingter (Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtpopulation der Studie bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht. 2,7

Für die präspezifizierte Subgruppe der ACS-PCI-Patienten mit STEMI ergab die Auswertung der Daten ein noch besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis: Prasugrel senkte auch hier das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse effektiver als Clopidogrel (RRR 21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p = 0,0221) und das bei vergleichbarer Verträglichkeit (bzgl. schwerer Non-CABG-Blutungen nach TIMI) vs. Clopidogrel. 8# Eine weitere signifikante Reduktion des Risikos für das Gesamtkollektiv der ACS-PCI-Patienten unter Prasugrel (vs. Clopidogrel) zeigte sich bei der präspezifizierten Subgruppenanalyse der Patienten mit Stentthrombosen (1,13 vs. 2,35%, HR 0,48, p < 0,0001; bei Patienten mit DES: 0,84 vs. 2,31 %, HR 0,36, p < 0,0001; und bei Patienten mit reiner Implantation eines Bare Metal Stents: 1,27 vs. 2,41%, HR 0,52, p = 0,0009). 9#

Da es sich bei dem vorgestellten STEMI-Patienten um einen Diabetiker handelte, fiel die Entscheidung bei der TAH in doppelter Hinsicht zugunsten von Prasugrel aus, berichtete Elsässer weiter. Denn die präspezifizierte Subgruppenanalyse der Diabetiker in der TRITON-Studie hatte gezeigt, dass der primäre Endpunkt unter Prasugrel ebenfalls signifikant gegenüber Clopidogrel gesenkt wurde (RRR 30 %, p < 0,001), während das Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen in der Subgruppe vergleichbar mit Clopidogrel war (Prasugrel 2,5 %, Clopidogrel 2,6 %). 10#

NSTEMI-PCI – richtige Diagnostik für den Behandlungserfolg ausschlaggebend

Prof. Andreas Schäfer, Hannover, stellte anhand einer weiteren Patientenkasuistik das Vorgehen bei ACS-Patienten mit NSTEMI oder UA sowie die oft schwierige Diagnosestellung eines NSTEMI vor. Bei dem 41-jährigen Patientenbeispiel bestand seit zwei bis drei Wochen eine verminderte Belastbarkeit. Akut kam es aktuell zu Thoraxschmerzen und Dyspnoe mit Einweisung in die Notaufnahme. Das stark erhöhte Troponin legte die Verdachtsdiagnose ACS und ggf. dessen antithrombotische Komplett-Therapie nahe. Aufgrund einer Erhöhung der D-Dimere und einer deutlichen Erweiterung des rechten Ventrikels im Echo wurde bei der Differenzialdiagnose einer Rechtsherzbelastung eine Computertomografie durchgeführt und es zeigten sich mehrere kleine Lungenembolien. Da diese jedoch nicht die rechtsventrikuläre Dysfunktion erklärten, wurde sicherheitshalber eine zeitnahe Koronarangiografie veranlasst. Hierbei zeigte sich dann ein Verschluss der rechten Herzkranzarterie mit viel frischem thrombotischem Material. Nach Thrombusaspiration wurde ein DES gesetzt, berichtete Schäfer. „Auch NSTEMI-Patienten können richtig krank sein, das Fehlen von Hebungen im EKG ist keine Entwarnung“, kommentierte er diesen Fall.

Laut Schäfer benötigen auch ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI eine effektive TAH. Was den Zeitpunkt der Gabe des dritten antithrombotischen Agens (den P2Y 12 -Hemmer, nach Vorbehandlung mit ASS und einer Antikoagulation) angeht, hat eine Studie gezeigt, dass ACS-NSTEMI-Patienten erst nach Klärung des Koronarstatus und zur PCI mit einem P2Y 12 -ADP-Rezeptorantagonisten behandelt werden sollten. Die ACCOAST-Studie hat ergeben, dass eine Vorbehandlung (ACCOAST: Prasugrel) gegenüber der Gabe zur PCI bei NSTEMI-ACS die ischämischen Ereignisse gleichermaßen reduziert, jedoch mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko für Major- und Minor-Blutungen nach TIMI-Klassifikation einhergeht. 11 Ist der Koronarstatus geklärt, sollte die TAH mit Prasugrel zur PCI bei NSTEMI/UA entsprechend initiiert werden, so Schäfer. Zu einem Klasseneffekt wolle er sich aufgrund der gesichteten Daten nicht äußern, da ein randomisiertes Vorgehen (Vorbehandlung vs. keine Vorbehandlung) bei den modernen Substanzen nicht allgemein erhoben wurde.

Neue Studiendaten zur Sicherheit in der TAH bei NSTEMI und UA

Für NSTEMI-Patienten mit PCI könne Prasugrel, so Schäfer, hierbei eine wichtige Behandlungsoption darstellen. Die TRITON-Studie habe die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei Patienten mit NSTEMI/UA (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p = 0,002) gezeigt. 2# Was allerdings oft nicht beachtet werde, so Schäfer weiter, sei, dass sich NSTEMI und UA in der Behandlung unterscheiden. Separat ausgewertete Daten der TIMI-Gruppe aus der TRITON-TIMI 38-Studie, die erstmals auf dem ESC 2013 als Poster vorgestellt wurden, zeigten eine signifikante Reduktion des primären Endpunkts unter Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel sowohl bei der Gruppe der NSTEMI-Patienten (HR 0,85; 95% KI 0,73–0,97) als auch bei der Gruppe der Patienten mit UA (HR 0,75; 95% KI 0,58–0,96). 12# Diese Ergebnisse waren konsistent zur Auswertung der kombinierten Patientengruppe NSTEMI plus UA (p-Interaktion 0,390). 12# Die dem ESC-Poster zugrundeliegenden Ergebnisse sind aktuell im wissenschaftlichen Review und stehen zur Publikation an. „Die gute Datenlage bei NSTEMI/UA sowie die neuen TRITON-Auswertungen sind für uns sehr hilfreich bei der Behandlung unserer NSTEMI-PCI-Patienten mit Prasugrel“, lautete das Fazit von Schäfer.

Hintergrundinformationen zu Efient ®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor P2Y 12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde von der Europäischen Kommission und der Swissmedic erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt. 13 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen. 13

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der weltweit führenden pharmazeutischen Unternehmen und setzt auf Forschung und Innovation. Die Kernbereiche des Unternehmens sind Endokrinologie, Onkologie, Psychiatrie/Neurologie, Urologie und Kardiologie. In eigenen Forschungszentren und in Zusammenarbeit mit internationalen Forschungsorganisationen entwickelt Lilly neue Behandlungsansätze und Technologien, die dazu beitragen, die Gesundheit und Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Dank intensiver wissenschaftlicher Forschung gehören die meisten Lilly-Medikamente zu den führenden ihrer Klasse. Das Unternehmen mit Hauptsitz in Indianapolis, USA, beschäftigt 38.350 Mitarbeiter in 125 Ländern weltweit. In Deutschland ist Lilly seit 1960 vertreten und beschäftigt heute 970 Mitarbeiter. Lilly gibt Antworten – in Form von Arzneimitteln, Informationen und Aufklärung – auf einige der dringlichsten Fragen in der Medizin.

Anmerkungen

• * Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38-Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.
• ** Nach Fachinformation sollen Patienten keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht < 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis von 10 mg auf 5 mg reduziert werden. Für Patienten ≥ 75 Jahre wird eine Efient ® -Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung durch den verschreibenden Arzt die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Aufsättigungsdosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden. Zu Kontraindikationen und zu Warnhinweisen, insbesondere zum Blutungsrisiko, siehe Efient ® -Fachinformation, Stand November 2013.
• # Subgruppenanalyse: Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38-Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

Referenzen 

1. Ndrepepa G. et al. Cardiology 2009; 113(3): 198–206
2. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015
3. Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33(20): 2569–2619
4. Wald DS et al. N Engl J Med 2013; 369: 1115–1123
5. Mehta SR et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490–2499
6. Romagnoli E. JACC 2012; 60: 2481–2489
7. Efient ® Fachinformation, Stand Januar 2014
8. Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: 723–731
9. Wiviott SD et al. Lancet 2008; 371: 1353–1363
10. Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626–1636
11. Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369: 999–1010
12. De Servi et al. Eur Heart J 2013; 34 Abstract Supplement, 882 (P4847)
13. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease (page 1–2) Letzter Zugriff Oktober 2012

Quelle: Daiichi Sanky und Eli Lilly, 25.04.2014 (tB) Thomas Backe