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Jahrestagung ÖGIAIN und DGIIN 2014 in Salzburg

Die moderne Therapie des akuten Koronarsyndroms – schnelles Handeln und effektive Thrombozyten-Aggregationshemmung entscheidend

Salzburg, Österreich (12. Juni 2014) – Herzinfarktpatienten müssen schnellstmöglich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) zur Revaskularisation des verschlossenen Gefäßes zugeführt werden, um den Schaden am Myokard gering zu halten. Wie sieht jedoch das Vorgehen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) oder instabiler Angina pectoris (UA) aus? Über die aktuellen Erkenntnisse zur effektiven Therapie der ACS-Patienten diskutierten Kardiologen und Notfallmediziner auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Symposium im Rahmen der 46. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin (ÖGIAIN) und der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). Ein weiteres wichtiges Thema war die begleitende duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) bei ACS-PCI. Denn für ACS-PCI-Patienten mit STEMI oder NSTEMI/UA ist aufgrund ihres hohen Mortalitätsrisikos 1 eine potente und schnell nach Gabe einsetzende TAH von großer Bedeutung. Die TRITON-TIMI 38 Studie hat gezeigt, dass der Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel (Efient ® ) gegenüber dem Plättchenhemmer Clopidogrel signifikante Vorteile in der Wirksamkeit aufweist. 2*/**

Time is muscle! – die Zeit bis zur Reperfusion entscheidet über die Prognose bei Herzinfarkt

„Der Faktor Zeit spielt eine entscheidende Rolle für die Prognose eines Infarktpatienten, denn time is muscle“, erklärte Prof. Franz Weidinger, Wien. „In den ersten zwei bis drei Stunden bringt die Reperfusion den größten Nutzen. Selbst geringe Verzögerungen sind mit einem Myokardverlust verbunden“, so Weidinger weiter. 3 Dieser Erkenntnis hätten auch die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) Rechnung getragen. Sie fordern bei Verdacht auf STEMI eine kurze Zeit zwischen Symptombeginn und effektiver Reperfusion des verschlossenen Gefäßes: 4 Vom ersten Kontakt des Patienten mit der medizinischen Versorgung (first medical contact, FMC) bis zur Durchführung eines 12-Kanal-EKG zur Diagnosestellung sollten möglichst nicht mehr als 10 Minuten vergehen. 4 Die „contact-to-balloon“-Zeit, das heißt die Zeit zwischen FMC und erster Balloninsufflation im Katheterlabor, sollte unter 90 Minuten liegen. 4

Um diese kurzen Zeitspannen einzuhalten oder gar zu unterschreiten, muss die medizinische Notfallversorgung sehr gut strukturiert sein. Daher wurden an vielen Orten in Österreich sogenannte STEMI-Netzwerke gebildet, berichtete Weidinger. Hierbei handelt es sich um regional kooperierende Organisationseinheiten: Notärzte/Rettungsdienste, Notaufnahme-Abteilungen der Krankenhäuser sowie Krankenhäuser mit bzw. ohne Herzkatheterlabor. Trotz der inzwischen guten Versorgungsstrukturen und der Verkürzung der „door-to-ballon“-Zeit 5 dauere es häufig – insbesondere in ländlichen Gegenden – immer noch viel zu lange, bis ein Infarktpatient das Katheterlabor zur primären PCI erreicht, gab Weidinger zu bedenken. Dies zeigten Auswertungen des „Austrian Acute PCI Registry“, in dem Patienten mit ACS, die sich einer PCI während der Akutphase unterzogen, in Österreich aufgenommen wurden. 5 „Hier gibt es noch viel zu tun! Vor allem muss die Aufklärung der Bevölkerung über die Bedeutung des Zeitfaktors für die Prognose eines Herzinfarktpatienten weiter verbessert werden,“ so die Forderung des Kardiologen.

ACS-Patienten mit STEMI benötigen eine effektive Thrombozyten-Aggregationshemmung

Neben des schnellen Transportes des Patienten in ein Herzkatheterlabor, so Prof. Andreas Schäfer, Hannover, sei für eine erfolgreiche Reperfusionstherapie auch von großer Bedeutung, dass – entsprechend den Leitlinien – zur primären PCI eine effektive TAH mit einem P2Y 12 -Inhibitor wie Prasugrel erfolge. 4

In der Studie TRITON-TIMI 38 wurden für Prasugrel Vorteile gegenüber Clopidogrel für das gesamte ACS-PCI-Kollektiv gezeigt, so Schäfer weiter: 2* Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACS-PCI-Patienten signifikant seltener ein als in der Clopidogrel-Gruppe (9,9 % vs. 12,1 %). * Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p < 0,001) für die Prasugrel-Gruppe. 2* Das Risiko schwerer nicht-bypassbedingter (Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtpopulation der Studie bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht. 2,6

Bei ähnlicher Verträglichkeit vs. Clopidogrel (bzgl. schwere Non-CABG-Blutungen nach TIMI-Kriterien) zeigte die präspezifizierte Subgruppenanalyse der ACS-PCI-Patienten mit STEMI eine weitere RRR (21%; 10,0% vs. 12,4%; p=0,0221) unter Prasugrel. 7# „Bei ACS-PCI-Patienten mit STEMI ist Prasugrel dem Clopidogrel überlegen“ # , betonte Schäfer.

NSTEMI-PCI – zeitnahe Koronarangiographie für den Behandlungserfolg ausschlaggebend

Schäfer stellte anhand von Patientenkasuistiken die oft schwierige Diagnosestellung eines NSTEMI bei ACS-Patienten vor. Er betonte, dass bei NSTEMI eine zeitnahe Koronarangiographie elementarer Bestandteil der Differentialdiagnostik und der Behandlungsentscheidung sein müsse. „Mit diesem Vorgehen können Fehldiagnosen verhindert und das Auftreten von ischämischen Ereignissen reduziert werden“, erklärte der Kardiologe. Zudem benötigen auch ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI eine effektive TAH, so Schäfer weiter. Was den Zeitpunkt der Gabe des dritten antithrombotischen Agens (den P2Y 12 – Hemmer, nach Vorbehandlung mit ASS und einer Antikoagulation) angeht, hat die ACCOAST-Studie gezeigt, dass ACS-NSTEMI-Patienten erst nach Klärung des Koronarstatus und zur PCI mit dem P2Y 12 -ADP-Rezeptorantagonisten Prasugrel behandelt werden sollten. 8 Die Studie ergab, dass eine Vorbehandlung mit Prasugrel gegenüber der Gabe zur PCI bei NSTEMI-ACS die ischämischen Ereignisse gleichermaßen reduziert, jedoch mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko für Major- und Minor-Blutungen nach TIMI-Klassifikation einhergeht. 8 Ist der Koronarstatus geklärt, sollte die TAH mit Prasugrel zur PCI bei NSTEMI/UA entsprechend initiiert werden, so Schäfer. Zu einem Klasseneffekt wolle er sich aufgrund der gesichteten Daten nicht äußern, da ein randomisiertes Vorgehen (Vorbehandlung vs. keine Vorbehandlung) bei den anderen modernen Substanzen noch nicht erhoben wurde.

Neue TRITON-Auswertung zur Verträglichkeit bei NSTEMI mit PCI

Für NSTEMI-Patienten mit PCI könne Prasugrel eine wichtige Behandlungsoption darstellen, so Schäfer weiter. Die TRITON-Studie habe die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei Patienten mit NSTEMI/UA (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p = 0,002) gezeigt. 2# Dies wurde nun anhand einer zusätzlich durchgeführten Analyse der TRITON-Daten bestätigt, bei der die NSTEMI-und die UA-Patienten (erstmals separat) entsprechend der Zulassungsindikation ** und einer Behandlungsdauer von 12 Monaten ausgewertet wurden, erklärte Schäfer. 9# Hierbei zeigte sich die bekannte signifikante Reduktion des ischämischen Endpunktes (HR 0,73, 95 % KI 0,63–0,85; p < 0,0001), während das Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen in der Subgruppe vergleichbar mit Clopidogrel war (HR 1,02, KI 0,65–1,60). 9#

„Die gute Datenlage bei STEMI und NSTEMI/UA sowie die neuen TRITON-Auswertungen sind für uns sehr hilfreich, denn sie zeigen, dass Prasugrel für die Behandlung unserer ACS-PCI-Patienten eine gute Therapieoption ist“, lautete das Resümee des interventionellen Kardiologen.

STEMI-Patienten im kardiogenen Schock sind hochgradig gefährdet

Eine große Gefahr für den Herzinfarktpatienten stellt der kardiogene Schock dar, erklärte Prof. Holger Thiele, Lübeck. Zahlreiche Registerdaten zeigten zwar, dass dieses Ereignis insgesamt immer weniger häufig auftrete. Aber dennoch sei trotz der Fortschritte, die die evidenzbasierte Medizin in den letzten Jahren gemacht hat, die Sterblichkeit bei Patienten mit kardiogenem Schock immer noch sehr hoch. Laut Thiele könne eine frühe Revaskularisierung dazu beitragen, die Schock-Mortalitätsraten zu senken. Verschiedene Register hätten jedoch gezeigt, dass in der Realität diese Patienten dennoch häufig versterben. Dies sei vermutlich darauf zurückzuführen, dass die primäre PCI oft nicht schnell genug erfolge, so Thiele.

Für die medikamentöse Therapie habe sich ein Vorteil für die Gabe von Noradrenalin im Vergleich zur Verabreichung von Dopamin gezeigt, da es weniger Nebenwirkungen bewirkt, so Thiele. 10 Generell gestalte sich die Behandlung von Patienten mit kardiogenem Schock oft schwierig und müsse individuell entschieden werden, erläuterte Thiele weiter. Der früher in den Leitlinien empfohlene Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP), sei heute nicht mehr Standard. Bei instabilen Patienten mit kardiogenem Schock ist ggf. die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD, left ventricular assist device, „Kunstherz“) eine Option. „Für welche Patienten das LVAD geeignet ist und für welche nicht, das müssen zukünftige Studien zeigen. Bis dahin muss der behandelnde Arzt situativ entscheiden“, schloss Thiele.

Hintergrundinformationen zu Efient ®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor P2Y 12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde von der Europäischen Kommission und der Swissmedic erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt. 11 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen. 11

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der global führenden Unternehmen im Gesundheitswesen. Lilly vereint Fürsorge mit Forschergeist für ein besseres Leben der Menschen weltweit. Gegründet wurde das Unternehmen vor mehr als hundert Jahren von einem Mann, der sich der Entwicklung und Herstellung qualitativ hochwertiger Medikamente mit dringendem medizinischem Bedarf verschrieben hatte. Diesem Ziel sind wir bis heute treu geblieben. Überall auf der Welt arbeiten Lilly-Mitarbeiter daran, Medikamente zu entdecken, die das Leben verändern können und sie denjenigen zur Verfügung zu stellen, die sie benötigen. Die Menschen bei Lilly helfen, Krankheiten und Behandlungsmöglichkeiten besser zu verstehen und setzen sich ehrenamtlich für das Gemeinwohl ein.

Wenn Sie mehr über Lilly erfahren wollen, besuchen Sie uns auf unserer Website unter www.lilly-pharma.de  

Anmerkungen

• * Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38 Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.
• ** Nach Fachinformation sollen Patienten keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht < 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis von 10 mg auf 5 mg reduziert werden. Für Patienten ≥ 75 Jahre wird eine Efient ® -Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung durch den verschreibenden Arzt die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Aufsättigungsdosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden. Zu Kontraindikationen und zu Warnhinweisen, insbesondere zum Blutungsrisiko, siehe Efient ® -Fachinformation, Stand Januar 2014.
• # Subgruppenanalyse: Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38 Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

Referenzen 

1. Ndrepepa G. et al. Cardiology 2009; 113(3): 198–206
2. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015
3. Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293: 979–986
4. Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33(20): 2569–2619
5. Dörler J et al. Wien Klin Wochenschr 2010; 122: 220–228
6. Efient ® Fachinformation, Stand Januar 2014
7. Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: 723–731
8. Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369: 999–1010
9. DeServi S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 May 12. pii: 2048872614534078. [Epub ahead of print]
10. De Backer D et al. N Engl J Med 2010; 362: 779–789
11. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease  (page 1–2) Letzter Zugriff Oktober 2012

Quelle: Daiichi Sankyo und Eli Lilly, 12.06.2014 (tB).